摘要:[目的]探討精準護理在鼻咽癌放化療病人中的應用效果。[方法]將2017年10月—2018年10月住院的76例鼻咽癌放化療病人按照入院順序隨機分為觀察組和對照組各38例,對照組給予常規護理,觀察組在常規護理基礎上給予精準護理。從治療開始后進行護理7周,比較兩組病人放化療后毒副反應和并發癥發生情況及生活質量(QLQ-C30)評分。

　　[結果]觀察組病人口腔黏膜炎、張口困難、口干、聽力下降發生率低于對照組(P<0.05);觀察組病人出院時總體生活質量、軀體功能、角色功能和認知功能及情緒功能評分高于對照組,疲倦、疼痛、食欲減退評分低于對照組(P<0.05)。[結論]精準護理可以降低鼻咽癌放化療病人住院時的毒副反應與并發癥的發生率與發生程度,提高病人的生活質量。

　　關鍵詞:鼻咽癌;放射治療;化學治療;生活質量;精準護理

　　鼻咽癌(nasopharyngealcarcinoma,NPC)是頭頸部最常見的腫瘤之一,原發于鼻咽黏膜被覆上皮,在我國屬于高發腫瘤,發病具有明顯的地區聚集性,南方多見,尤其是廣東、廣西地區[1]。早期NPC首選放射治療,對于中晚期則采用放化療相結合方案[2],同步放化療方案在提高NPC病人的遠期生存率的同時卻引起一系列毒副作用及并發癥[3],如口腔黏膜炎、張口困難、頸部僵硬等,這一系列的并發癥加重了病人的痛苦,生活質量受到嚴重的影響。

　　以往發生了口腔黏膜炎、張口困難等并發癥,病人僅接受簡單、傳統的護理及口頭健康指導,即病人拿藥回病房用。由于病人及家屬對放化療毒副作用及并發癥相關知識極其缺乏,且對藥物的使用缺乏理解,導致病人忍受放化療毒副作用及并發癥的折磨。

　　精準護理是指護理人員在適當的時間針對合適的病人進行準確的護理實踐,應用在癥狀學、慢性病管理、臨床決策和健康教育等領域可制定個性化護理措施、自我管理方案,最終取得較高的護理質量,防止醫療資源浪費,降低病人醫療費用,提高病人滿意度[4]。因此,本研究采用精準護理模式對NPC放化療病人進行干預,使護士能有效地應對放化療引起的毒副反應及并發癥,進而提高病人的生活質量。

　　1對象與方法

　　1.1對象

　　選擇2017年10月—2018年10月在某三級甲等醫院放療一區住院的鼻咽癌病人76例。按照入院順序隨機分為觀察組和對照組各38例。納入標準:①經病理組織學確診為NPC的病人;②首次接受放化療;③有自理能力。排除標準:①合并嚴重的心腦血管等并發癥的病人;②有嚴重的認知、精神障礙、語言障礙者;③鼻咽癌復發者。兩組病人年齡、病情等比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

　　1.2護理方法

　　1.2.1常規護理

　　放化療前、中、后由6名護士對觀察組和對照組病人采用常規護理,包括放化療前心理護理、口腔準備及放化療中、后毒副反應、并發癥的護理。

　　1.2.2精準護理

　　在放化療前、中、后對觀察組病人進行精準化護理。

　　1.2.2.1成立精準護理小組

　　由科室另外6名責任護士和護士長組成精準護理小組。護士長擔任組長,并負責討論和制定精準護理實施路徑,對各責任護士培訓精準護理理念、放化療并發癥相關預防護理內容和具體實施方法及評價反饋護理措施,小組成員經培訓考核合格后進入干預階段。

　　各責任護士負責落實精準護理措施,并將各自負責的鼻咽癌放化療病人拉進建立的微信群,在微信群里推送個性化的有關放化療知識的健康教育課程及視頻,病人或者家屬個性提問也會當天得到答復。精準護理小組每周交流反饋。

　　1.2.2.2精準護理方法

　　①放化療前精準健康教育:發放精準護理小組制定的放化療相關知識健康教育手冊,向病人介紹放化療基本知識,解答病人放化療疑慮問題,增強病人配合治療的相關知識與信心;給病人在放療前做好每天2次霧化吸入,監督病人做好每天早、中、晚10min的張口鍛煉操、鼓腮、吮吸運動及頸部運動,使病人提前養成鍛煉習慣。

　　②心理護理:根據病人的性格特征、經濟情況、家庭支持情況、文化程度等資料,及時、準確地分析評估病人的動態心理狀況,給予持續性的個性化心理干預。對心理干預免疫的病人,邀請心理專家進行干預,應用視頻案例、答問互動形式,給病人精確講解放化療前不做好相關準備及在放化療過程中不配合所出現的嚴重后果,事先對放化療中、后出現不良反應做好解釋,消除病人的思想顧慮。

　　③放化療專業準備:著重做好口腔的準備,評估口腔是否有智齒、金屬義齒、出血、炎癥,做好口腔清潔護理,保持病人口腔清潔干凈;與醫生一起進行放射治療前定位,提前在床邊示教和指導病人正確擺體位。

　　④飲食護理:囑咐病人不能吃辛辣等食物,以免加重口腔黏膜炎的發生率,宜吃含蛋白質高、營養豐富的清淡飲食,按病人的具體情況,每天分4~5餐進食,飯后及時用漱口液漱口,保持口腔的清潔,每天飲水量要達3000mL,告知病人大約是6瓶550mL礦泉水瓶,督促病人分別在08:00、9:00、10:00、11:00、12:00及15:00、16:00、17:00、18:00、19:00、20:00時間段飲水,除08:00為500mL溫水外,上午其他時間段約飲300mL溫水,下午除19:00、20:00飲200mL溫水外,其他時間段約飲300mL溫水,跟病人說明起床飲水的重要性,尤其是晨起第一杯水。

　　⑤口腔護理:每日3次觀察病人口腔狀況,鼓勵病人多用碳酸氫鈉及淡鹽水漱口液漱口,保持口腔清潔,一旦發現有口腔黏膜炎,讓病人每日含制霉菌素片、維生素B6、慶大霉素混合而成的紅藥水,每日3次,每次含5~10min,飯后漱口后含。督促病人堅持每天2次的霧化吸入。

　　⑥鍛煉指導:督促病人每天堅持做3次的張口鍛煉操、鼓腮、吮吸運動及頸部運動,核實鍛煉到位。⑦皮膚護理:頸部皮膚保持干燥狀態,勿手撓、抓、濕水,洗頭洗澡時用蘸有水的毛巾擦拭身體,夏天時把空調溫度控制到18~24℃,減少顯性出汗。⑧評估維護聽力:每天跟病人交談時注意觀察病人的聽力是否有下降,發現病人聽力下降時,及時報告醫生,及時調整好藥物劑量及放射治療劑量,對并發癥做到早發現、早治療。

　　⑨出院健康指導:告知繼續頸部鍛煉、張口鍛煉及飲食的重要性,發放鼻咽癌放化療居家護理健康教育手冊,告知病人今后在家注意事項、科室咨詢電話,病人也可通過微信群交流溝通,為鼻咽癌放化療病人提供一個后續解決問題、互相交流的平臺。

　　1.3評估工具

　　1.3.1一般資料調查表

　　包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、保險類型、家庭人均月收入、病程、放療方案、化療方案。

　　1.3.2放化療毒副反應及并發癥評價表

　　包括口腔黏膜炎、張口困難、口干、聽力下降。①聽力下降:無;有,0~1分。②口腔炎/黏膜炎程度。0級:無變化;1級:出現黏膜紅斑;2級:散在的偽膜反應(直徑≤1.5cm);3級:融合的偽膜反應(直徑≥1.5cm);4級:黏膜壞死或深度潰瘍,包括出血,分值分別為0~2分。

　　③口干程度:0級:無變化;1級:有癥狀,如唾液變干、黏稠,飲食無明顯改變;2級:有唾液變干、黏稠等癥狀,且有明顯飲食改變如大量飲水軟食;3級:不能進食,需鼻飼、靜脈營養或全胃腸外營養,分值為0~2分。④張口困難分度。0級:張口不受限;1級:張口受限,門齒距2.1~3.0cm;2級:進干食困難,門齒距1.1~2.0cm;3級:進軟食困難,門齒距0.5~1.0cm;4級:門齒距0.5cm,需鼻飼,分值為0~2分。

　　1.3.3生活質量問卷(QualityofLifeQuestionnairecore30,QLQ-C30)共有30個條目,含有9個癥狀領域(惡心嘔吐、便秘、腹瀉、睡眠障礙、疲倦、呼吸困難、疼痛、食欲減退、經濟困難)、5個功能領域(角色功能、軀體功能、認知功能、情緒功能、社會功能),每個條目評分等級分別是完全沒有、有一點、相當和非常。最后對病人的總體生活質量(GlobalQualityofLife,GQL)進行評分,分為7個等級,非常差~非常好分別計1~7分。

　　1.4統計學方法

　　采用SPSS22.0統計軟件進行統計分析,計量資料采用獨立樣本t檢驗,等級資料采用秩和檢驗,計數資料采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

　　2討論

　　2.1精準護理對鼻咽癌病人放化療毒副反應與并發癥的影響

　　目前,鼻咽癌治療方法以放射治療為主,化學治療為輔[5],大量研究顯示同期放化療能夠提高病人5年的生存率,因其能防止癌癥的復發與轉移[6]。放化療方法能提高病人生存率,但同時使病人因其毒副反應和并發癥而遭受較大痛苦,嚴重影響病人生活質量[7]。

　　口腔黏膜炎、張口困難、口干、聽力下降是放化療毒副反應及并發癥中最常見的[8]表現,約90%的病人被口腔黏膜炎困擾[9],94%病人出現口干癥狀[10],37.1%病人在治療結束后有嚴重的聽力障礙[11]。

　　口腔黏膜炎一方面加重病人口腔疼痛,使病人的進食、進水受到嚴重影響,病人出現口干、張口困難等癥狀,另一方面也加重病人焦慮與恐懼心理[12],不利于病人的治療進展。本研究對觀察組采用精準護理干預,根據病人的個人情況為病人提供個性化的護理,結果顯示觀察組鼻咽癌放化療病人的放化療毒副反應和并發癥的發生率及嚴重程度都比對照組低(P<0.05),精準護理跟常規放化療護理相比,精準護理更能降低放化療毒副反應和并發癥的發生率及嚴重程度。

　　對聽力下降癥狀來說,這與底瑞青等[5]研究結果相反,探索原因為所采取的干預措施不同。有相關研究指出:聽力下降是由于放射治療引起,當耳蝸放射劑量超過44Gy時,耳蝸受到損傷,導致聽力下降[13]。本研究事先對小組成員進行聽力下降處理的相關培訓,實驗者每天觀察病人聽力狀況,放射劑量大于44Gy時重點觀察,一旦發現聽力下降,立即通知醫生做好藥量、放射劑量的及時調整,本研究結果顯示,觀察組聽力下降發生率低于對照組。

　　2.1.1精準護理對病人口腔黏膜炎的影響

　　放射性口腔黏膜炎是放化療最常見的毒副反應,通常在常規分割放療的第2周~第3周時(放療劑量20~30Gy)即可出現,且持續加重[14],病人出現咽干、咽痛、黏膜潰爛,嚴重影響病人進食,病人免疫力受到影響,不利于疾病進一步治療及疾病康復[15]。對放射性口腔黏膜炎目前尚無令人滿意的治療措施。

　　怎樣緩解放射性口腔黏膜炎反應已成為研究之重[16],雖說現代調強技術能夠達到在為病人進行放療時盡量減少正常組織的受照劑量[17],同時常規的護理時也會對病人進行放療前必要的健康教育,讓病人懂得養成良好的口腔衛生習慣及治療期間清淡飲食的重要性,從而減輕口咽黏膜炎的程度。但常規護理不能避免口腔黏膜炎的發生,故積極的精準預防、早發現、早治療顯得更為重要。

　　本研究中護理人員事先經過有關放射性口腔黏膜炎的精準護理培訓,了解放射性口腔黏膜炎大概的發生時間,在病人入院后就事先對病人進行1周3次的放射性毒副反應知識的培訓,培訓精準到病人真正了解為止,事先為病人打好預防針,減少病人心理因素在毒副反應方面的影響[18]。

　　其次,本研究中事先在放療前1周為病人進行每天2次的霧化吸入,每次霧化持續20min,并且要求病人在霧化吸入后30min中內不飲水,保證藥物在局部的作用[14]。霧化吸入每天2次,持續到病人出院,相關研究也表明霧化吸入可以降低放射性口腔黏膜炎發生率[19],且盡早的霧化可以降低病人放射性口腔黏膜炎的發生率[20]。

　　每天2次觀察病人口腔狀況,一旦當病人出現Ⅰ級放射性口腔黏膜炎時立即采取相關措施處理,精準小組人員在適當的時間從各方面為病人提供個性化精準的護理措施。本研究結果顯示觀察組放射性口腔黏膜炎的發生率和發生程度低于對照組。

　　2.1.2精準護理對病人聽力下降的影響

　　聽力下降是由于放療造成耳蝸及聽神經損傷引起的感音神經性聽力損傷,為了預防聽力下降的發生,相關研究推薦中耳蝸劑量應限制在37Gy以下[21]。以往研究報道,耳蝸劑量達41~50Gy時聽力下降的發病率達31%,60~90Gy時高達62%[22]。為保證鼻咽部腫瘤靶區的劑量,耳蝸劑量限定值以47Gy為宜[23],過低劑量可能影響腫瘤靶區劑量。

　　本研究精準護理事先對精準小組進行放射性聽力下降的培訓,放射劑量在37Gy左右的病人每天觀察聽力狀況2次,當發現病人有聽力改變,小組成員便會馬上通知主管醫生,調節放射劑量,阻止聽力進一步下降,對病人的聽力做到精準性護理,本研究結果顯示:觀察組聽力下降發生率低于對照組(P=0.048),精準護理能夠降低聽力下降的發生程度。

　　2.1.3精準護理對病人張口困難的干預效果

　　張口困難是由于放射造成咬肌損傷以及炎癥侵犯引起的張口受限,是放療常見的并發癥之一。在陳小梅等[24]研究中發現功能鍛煉依從性與張口困難的發生有相關性,與常規護理相比精準護理能夠根據病人情況為病人定制鍛煉計劃。

　　在本研究中,精準小組成員在病人入院后1周進行張口鍛煉的相關培訓,通過相關案例視頻解說,增加病人對功能鍛煉的重視,進而提高病人功能鍛煉的依從性,堅持給病人做好每天2次霧化吸入,做好每天早、中、晚3次的張口鍛煉操、鼓腮、吮吸運動,一方面使病人提前養成鍛煉習慣,另一方面對放療引起的張口困難做好預防性護理。

　　對病人即將出現的毒副反應做好精準的預防性護理,在病人放療期間精準小組成員也同放療前一樣督促病人堅持每天做3次功能鍛煉。有關研究顯示:放射劑量越大,張口困難發生率就越高[25],當發現病人出現張口困難癥狀時立即通知主管醫生,調節好病人的放射劑量,進而降低張口困難的發生率,本研究結果顯示:觀察組病人張口困難發生率低于對照組(P<0.05)。

　　2.1.4精準護理對病人口干的干預效果

　　鼻咽癌放化療病人出現口干癥狀主要由于放射損傷唾液腺引起,唾液腺受損以致分泌的唾液減少,病人出現口干癥狀,飲食受到影響,嚴重者需要通過鼻飼、靜脈營養或全胃腸外營養,放射劑量與唾液腺的損傷有密切關系。

　　張羽等[26]研究結果顯示:在雙側腮腺的V34可以作為評估發生急性重度放射性口干發生風險的劑量學指標,在本研究中精準小組成員一方面對病人雙側腮腺的V34做好密切觀察,另一方面事先對病人的飲水做好精準督促,使病人飲水量每天達3000mL,并讓病人分8個時間段飲水,研究顯示做好每天8個黃金飲水時間能夠預防疾病,促進身體健康[27]。

　　精準小組成員幫病人安排好科學飲水時間段,向病人說明起床飲水的重要性。此外,精準小組事先在放療前給病人進行霧化吸入,韋佳[28]研究顯示霧化吸入能夠降低鼻咽癌放療后口干癥狀的發生率。本研究結果顯示:觀察組病人的口干癥狀得到緩解。

　　2.2精準護理對鼻咽癌放化療病人生活質量的影響

　　鼻咽癌放化療病人會出現不同程度的毒副反應及并發癥,如放化療引起血小板、白細胞低時病人軀體功能受損,身體活動能力差,口腔黏膜炎等癥狀嚴重增加病人痛苦,治療所花費的巨額費用使病人對每次的護理治療充滿了擔心、焦慮及恐懼,病人病情惡化[29],病人生活質量受到嚴重影響。

　　精準護理能夠根據病人的個人情況為病人制定更經濟、更有效及更適合病人的護理方案,對放化療所出現的并發癥做到早預防、早發現、早治療,減輕病人軀體疼痛,及時為病人提供專業的醫療指導,觀察病人出現放化療后的毒副反應及并發癥時,小組成員做到及時的護理。兩組病人出院時生存質量比較差異有統計學意義(P<0.05),具體有改善的是疲倦感、疼痛感、食欲、軀體功能、角色功能和認知功能及情緒功能;無明顯改善的是惡心與嘔吐、便秘、腹瀉、睡眠障礙、呼吸困難、經濟困難與社會功能。

　　分析原因:一是放化療后不良反應太多,精準護理耗費大量人力,護理人員精力有限,并沒有制定和實施全面精準護理。二是因為放化療本身費用高,難免引起病人及家庭經濟緊張,有賴于社會不斷進步,醫療保險對大病的覆蓋面不斷增大、給付比例不斷提高,可緩解病人經濟緊張程度。三是精準護理與常規護理收費一樣,尚沒有物價局批準的精準護理收費項目,推廣可持續性精準護理還有待于對應合理收費價格的制定與出臺。

　　2.3精準護理對護理結局的影響

　　護理結局是指可以測得連續變化的、應答于護理措施的個人、家庭或社區的狀態、行為或感知[30],是反映一個醫院的綜合護理服務質量的重要因素[31]。根據鼻咽癌病人放化療前、中、后常見可能出現的心理、生理、病理情況,根據文獻報道鼻咽癌放化療病人護理結局,針對并發癥及生活質量的各環節進行預見性、一對一給予個性化精準護理。研究顯示觀察組改善了護理結局,精準護理實現了前瞻護理、對癥護理,使病人在所提供的精準護理服務中獲益,提高了護理質量[30]。

　　3結論

　　3.1精準護理能夠降低鼻咽癌病人放化療毒副反應與并發癥發生率和發生程度

　　①精準護理能夠降低鼻咽癌病人放化療后口腔黏膜炎發生率,觀察組與對照組口腔黏膜炎發生率分別為26.32%與55.26%(P=0.037)。②精準護理能夠降低鼻咽癌病人放化療后張口困難發生率,觀察組與對照組張口困難發生率分別為28.95%與60.53%(P=0.022)。

　　③精準護理能夠使病人的口干得到更好緩解,觀察組與對照組口干發生率分別為31.58%與89.47%(P=0.000)。④精準護理能夠減輕病人的聽力下降,觀察組與對照組聽力下降發生率分別是21.05%與42.11%(P=0.048)。

　　3.2精準護理可以提高病人的生活質量

　　精準護理可以提高鼻咽癌病人放化療后生活質量,有改善的項目是疲倦感、疼痛感、食欲、軀體功能、角色功能和認知功能及情緒功能(P<0.05);無明顯改善的項目是惡心與嘔吐、便秘、腹瀉、睡眠障礙、呼吸困難、經濟困難與社會功能(P>0.05)。

　　3.3精準護理需要樹立以人為本的服務理念

　　以治療結果鼻咽癌病人癌細胞消滅為目標的被動配合護理服務,還是以鼻咽癌病人治療前后生活質量最大化作積極護理結局為目標,是精準護理與既往護理出發點與目標根本不同所在,也是精準護理以后更要注重的地方。同時對護士前瞻性護理能力提出了更高要求。

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　　護理方向論文投稿刊物：中國老年學貫徹黨和國家的衛生工作方針政策,貫徹理論與實踐、普及與提高相結合的方針,反映我國老年學的基礎研究與實際應用的重大進展,促進國內外老年學學術交流,推動我國老年學研究事業的發展。