[摘 要] 運(yùn)用史密斯政策執(zhí)行過(guò)程模型，對(duì)我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策的執(zhí)行問(wèn)題進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng) 醫(yī)療政策本身可操作性不強(qiáng)，執(zhí)行機(jī)構(gòu)的部門協(xié)作能力、人才資源狀況、技術(shù)條件均有待改善，目標(biāo)群體對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī) 療的認(rèn)知和服務(wù)利用較低，有利于政策執(zhí)行的社會(huì)“軟環(huán)境”尚未形成。基于此，建議從健全政策法規(guī)、加強(qiáng)人才技術(shù) 支撐、構(gòu)建行業(yè)生態(tài)閉環(huán)、防范醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等方面著手解決問(wèn)題，推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展。

　　[關(guān)鍵詞] 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療;政策執(zhí)行;史密斯模型

　　2015 年李克強(qiáng)總理在《政府工作報(bào)告》中首次將 “互聯(lián)網(wǎng)+”計(jì)劃提升至國(guó)家戰(zhàn)略層面，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療提 供了廣闊的發(fā)展空間。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是以互聯(lián)網(wǎng)為載體， 云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等信息技術(shù)為手段，通 過(guò)在線疾病咨詢、健康管理、醫(yī)療信息查詢、電子健康檔 案、電子處方、疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、遠(yuǎn)程醫(yī)療和康復(fù)等多種形 式，提供線上醫(yī)療服務(wù)的新興產(chǎn)業(yè)[1]�；ヂ�(lián)網(wǎng)醫(yī)療打破 了地域、時(shí)間和空間的局限性，可以在提升患者就醫(yī)體 驗(yàn)、改變健康管理方式、整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和重構(gòu)傳統(tǒng) 醫(yī)療生態(tài)圈等方面發(fā)揮重要作用。為有效推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī) 療國(guó)家戰(zhàn)略的實(shí)施，亟需對(duì)政策執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行深入研究。

　　1 理論模型與研究思路

　　史密斯模型是一種用于政策評(píng)估的理論框架模型[2]。 該模型認(rèn)為，政策執(zhí)行過(guò)程中常受四個(gè)維度因素的影響：一是理想化政策，一個(gè)理想化的政策需要具 備合理、合法、可行的特征，政策的合理性是政策有效執(zhí) 行的前提;二是政策執(zhí)行主體，政策的落地須倚靠分管 機(jī)構(gòu)具體開(kāi)展，他們對(duì)政策的理解程度、反應(yīng)速度和執(zhí) 行力，都會(huì)很大程度上影響執(zhí)行效果;三是目標(biāo)群體，就 是因某一政策執(zhí)行而需要做出改變的人群，他們對(duì)政策 的認(rèn)知程度、信任程度、參與程度等，都會(huì)對(duì)政策執(zhí)行效 果產(chǎn)生影響，目標(biāo)群體層次越復(fù)雜、范圍越廣、接受程度 越低，政策執(zhí)行的難度就越大;四是政策執(zhí)行環(huán)境，包括 政治、經(jīng)濟(jì)、文化等方面，環(huán)境的復(fù)雜性和多變性會(huì)影響 政策執(zhí)行效果。本研究基于史密斯模型，從四個(gè)維度對(duì) 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行分析，為完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療 政策提供參考。

　　2 史密斯模型下互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策執(zhí)行過(guò)程分析

　　2.1 理想化政策

　　2.1.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策發(fā)展歷程

　　我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策經(jīng)歷了四個(gè)階段：探索期、發(fā) 展期、遇冷期、規(guī)范期。 (1)政策探索期(1999—2013 年)，國(guó)家開(kāi)始關(guān)注遠(yuǎn) 程醫(yī)療，但僅限于建立網(wǎng)站，提供醫(yī)療衛(wèi)生信息咨詢等 服務(wù)。作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的“前身”，遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療奠定了基礎(chǔ)[3]。 (2)政策發(fā)展期(2014—2015 年)，隨著醫(yī)療需求和 信息技術(shù)的不斷發(fā)展，國(guó)家開(kāi)始重視互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療 體制改革中的應(yīng)用，鼓勵(lì)建立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，對(duì)醫(yī) 療數(shù)據(jù)進(jìn)行信息化管理，積極推進(jìn)醫(yī)療關(guān)聯(lián)性服務(wù)和 “互聯(lián)網(wǎng)+”的結(jié)合，力求打造線上線下醫(yī)療健康閉環(huán)。

　　(3)政策遇冷期(2016—2017 年)，囿于行業(yè)同質(zhì)化 嚴(yán)重，在線問(wèn)診咨詢業(yè)務(wù)缺乏創(chuàng)新突破，產(chǎn)業(yè)模式與用 戶需求不能實(shí)現(xiàn)對(duì)接，難以釋放市場(chǎng)潛力，資本的投資 熱度趨于理性，國(guó)家政策支持力度較低。由此，這一時(shí)期 的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展遭遇瓶頸，整體進(jìn)程較為緩慢。 (4)政策規(guī)范期(2018 年至今)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)政 策密集出臺(tái)，從頂層設(shè)計(jì)到具體細(xì)則和實(shí)施意見(jiàn)，確立 了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的行業(yè)地位。特別是 2020 年初新冠肺炎 疫情的暴發(fā)，使非接觸性的醫(yī)療服務(wù)模式走進(jìn)大眾視 野，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療迎來(lái)重大發(fā)展機(jī)遇。

　　2.1.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策可操作性不強(qiáng)

　　近兩年，國(guó)家密切出臺(tái)相關(guān)政策，推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療 發(fā)展，但政策本身的性質(zhì)限制了其執(zhí)行效果。國(guó)家出臺(tái) 的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策多從宏觀角度出發(fā)，政策設(shè)計(jì)不可避 免地缺乏針對(duì)性和實(shí)踐性。

　　例如 2020 年 4 月印發(fā)的《關(guān) 于推進(jìn)“上云用數(shù)賦智”行動(dòng) 培育新經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)施方 案》(以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》)提出，以國(guó)家數(shù)字經(jīng)濟(jì)創(chuàng)新 發(fā)展試驗(yàn)區(qū)為載體，推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保首診制和預(yù)約 分診制。然而《實(shí)施方案》旨在政策引導(dǎo)與提倡，缺乏規(guī) 范的頂層設(shè)計(jì)和具體的指導(dǎo)細(xì)則，可操作性較差，制約 著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。同時(shí)，由于面臨總體規(guī)劃不完善、資金短缺、人才匱乏等阻力，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在農(nóng) 村地區(qū)的“水花”較小，城鄉(xiāng)二元化阻礙了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的 整體發(fā)展進(jìn)程。此外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的參 與度不高，由于上下級(jí)醫(yī)療資源銜接不力，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療 與分級(jí)診療的融合效果欠佳。

　　2.2 政策執(zhí)行主體

　　2.2.1 部門職能界限制約了有效服務(wù)的供給

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展與國(guó)家衛(wèi)生健康委、發(fā)改委、網(wǎng)信 辦、工信部、市場(chǎng)監(jiān)督管理總局等多個(gè)部門密切相關(guān)，部 門之間的合作尤為重要。然而在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策制定時(shí)， 各部門多從本部門出發(fā)，缺乏整體規(guī)劃，相互銜接困難，造成“分段治理”“政出多門”和“各自為政”的混亂局面; 同時(shí)，各部門職能分工交叉或斷層，積極性和動(dòng)力不一 致，難以形成合力。比如發(fā)改委、網(wǎng)信部等部委聯(lián)合印發(fā) 的《實(shí)施方案》提出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保首診制，但國(guó)家衛(wèi)生 健康委和醫(yī)保局作為首診制的落地部門，本著安全可靠 的原則，對(duì)首診制一直持謹(jǐn)慎態(tài)度。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療首診政策 的放開(kāi)可以有效緩解醫(yī)療資源與實(shí)際需求之間的錯(cuò)配問(wèn) 題，但具體落地須跨部委協(xié)調(diào)。若不加以重視和解決，這 一“吃螃蟹”政策將會(huì)遭遇政策割裂、資源分散和服務(wù)碎 片化的困境。

　　2.4 政策執(zhí)行環(huán)境

　　2.4.1 法律監(jiān)管制度不完善

　　隨著信息技術(shù)的迭代升級(jí)和醫(yī)療需求的日益增長(zhǎng)， 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療獲得快速長(zhǎng)足發(fā)展，但其監(jiān)管呈現(xiàn)出滯后性 和局限性。一是制度法規(guī)建設(shè)尚不健全。一旦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī) 療和醫(yī)保對(duì)接，當(dāng)面交易變?yōu)榫�上實(shí)時(shí)交易，制度的不 完善使醫(yī)保資金的安全面臨極大挑戰(zhàn)。此外，醫(yī)生多點(diǎn) 執(zhí)業(yè)、醫(yī)師和藥師資格審查、遠(yuǎn)程醫(yī)療、藥品管理、醫(yī)療 廣告等，都需要嚴(yán)謹(jǐn)立法定規(guī)。二是醫(yī)療信息安全缺乏 保障�；ヂ�(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)、穿戴設(shè)備以及其他關(guān)鍵信 息設(shè)備主要由第三方提供，相關(guān)政府部門難以對(duì)其進(jìn)行 有效監(jiān)管。

　　醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)在醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)中具有較 大商業(yè)價(jià)值，受利益驅(qū)使，少數(shù)缺乏從業(yè)道德的第三方 企業(yè)可能會(huì)非法兜售和分析用戶個(gè)人數(shù)據(jù)，加之現(xiàn)有平 臺(tái)系統(tǒng)本身的技術(shù)漏洞可能會(huì)造成數(shù)據(jù)泄露，醫(yī)療數(shù)據(jù) 面臨極大的安全隱患。然而目前缺乏電子信息隱私權(quán)保 護(hù)的相關(guān)立法，數(shù)據(jù)保障的可靠性較低。三是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī) 療服務(wù)權(quán)責(zé)不明。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療涉及醫(yī)患法律關(guān)系、互聯(lián) 網(wǎng)企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者之間的法律關(guān)系。目前互聯(lián)網(wǎng) 醫(yī)療缺乏完善的醫(yī)療糾紛處理機(jī)制[6]，患者合法權(quán)益難 以保障，極易引起“網(wǎng)、醫(yī)、患”之間的沖突。

　　3 討論與建議

　　我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策執(zhí)行在以上四個(gè)維度均表現(xiàn) 出諸多問(wèn)題，亟需相關(guān)部門從健全政策法規(guī)、加強(qiáng)人才 技術(shù)支撐、構(gòu)建行業(yè)生態(tài)閉環(huán)、防范醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等方 面著手解決。

　　3.1 統(tǒng)籌頂層設(shè)計(jì)與地方實(shí)際，建立健全互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策法規(guī)體系

　　我國(guó)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療尚處于初步階段，高瞻遠(yuǎn)矚的頂 層設(shè)計(jì)、因地制宜的實(shí)施細(xì)則、健全的法律法規(guī)和完善 的監(jiān)管體系是推動(dòng)其穩(wěn)定發(fā)展的關(guān)鍵。一是要強(qiáng)化部門 之間協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，夯實(shí)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策頂層設(shè)計(jì)。引導(dǎo)組 建跨部門的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，整合各部門目標(biāo)，破除條塊分割，調(diào)適矛盾，形成橫向和縱向的整合協(xié)同模式。同時(shí)，領(lǐng)導(dǎo) 機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)各相關(guān)主體之間的信息交互，出臺(tái)具有較強(qiáng) 指導(dǎo)性的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃，夯實(shí)政策頂層設(shè)計(jì)。二 是要結(jié)合實(shí)際，明確具體實(shí)施細(xì)則。各地區(qū)要根據(jù)醫(yī)療 資源配置不平衡、發(fā)展有快有慢的現(xiàn)實(shí)情況，制定符合 自身實(shí)際且具有可操作性的實(shí)施細(xì)則，確保本地區(qū)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃“踩在地上”。

　　醫(yī)學(xué)論文投稿刊物：《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》雜志創(chuàng)刊于1998年，是經(jīng)國(guó)家新聞出版總署批準(zhǔn)，由中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)主管，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)、中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志社主辦的國(guó)內(nèi)公開(kāi)出版發(fā)行的全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)性刊物(旬刊)。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)出版物號(hào)：ISSN 1007-9572，國(guó)內(nèi)統(tǒng)一連續(xù)出版物號(hào)：CN 13-1222/R;郵發(fā)代號(hào)：80-258。

　　同時(shí)要依托醫(yī)聯(lián)體，建立基于云平臺(tái)、5G 網(wǎng)絡(luò)的互聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療服務(wù)平臺(tái)，實(shí) 現(xiàn)智能分診、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、醫(yī)患及醫(yī)醫(yī)溝通等跨 區(qū)域協(xié)同服務(wù)，政府應(yīng)加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的資金 扶持力度，運(yùn)用金融杠桿撬動(dòng)民間資本參與，提高基層 醫(yī)療服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)。三是要加 強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)立法，完善監(jiān)管體系。政府著力健全 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療法律體系，彌補(bǔ)法律空白，明確行業(yè)監(jiān)管模 式，明晰權(quán)責(zé)分配，提高監(jiān)管能力，擴(kuò)大監(jiān)管范圍，推動(dòng) 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和健康化發(fā)展。同時(shí)，適 度放開(kāi)審批限制，鼓勵(lì)行業(yè)龍頭牽頭組建行業(yè)協(xié)會(huì)，在 內(nèi)部成員自律的基礎(chǔ)上配合和推動(dòng)行業(yè)立法，從行業(yè)整 體利益出發(fā)，在推動(dòng)行業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)上兼顧多方利益。

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　　作者： 葛鵬楠 1 ，趙 雨 2 ，韓彩欣 1