針對傳統風險管理方法存在的問題，基于對重大傳染病巨災風險成因和性質的分析，從風險衡量、風險控制和風險融資三個方面，提出改進職工醫保重大傳染病巨災風險管理的實施路徑和政策建議：在風險衡量中引入巨災模型，在風險控制中引入大數據技術，在風險融資中引入醫療保險平衡機制。

　　[關鍵詞]職工醫保;重大傳染病;巨災風險;新冠肺炎疫情

　　2019年末，新冠肺炎疫情的暴發，對人民生命健康造成了重大威脅。在抗擊新冠肺炎疫情的過程中，包括城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)在內的基本醫療保險發揮了重要作用。截至2020年7月19日，全國新冠肺炎確診和疑似患者共發生醫療費用18.47億元，其中基本醫療保險支付12.32億元，支付比例達67%，為戰勝疫情奠定了堅實基礎。

　　與此同時，新冠肺炎疫情造成我國部分地區職工醫保統籌基金(以下簡稱“基金”)支付費用的增加，長期出現缺口的基金累計結存難以發揮對收支缺口的緩沖作用，醫保基金面臨重大傳染病巨災風險。2020年2月25日，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》指出，將“堅持穩健持續、防范風險”作為醫療保障制度的基本原則之一。本文基于對重大傳染病巨災風險成因和性質的分析，提出改進職工醫保重大傳染病巨災風險管理的實施路徑和政策建議。

　　醫保論文范例：醫院醫保權責清晰的管理探討

　　1重大傳染病巨災風險的成因及性質

　　從損失程度看，巨災風險是指可能造成巨大財產損失和嚴重人員傷亡的風險[1]。《國家突發公共衛生事件應急預案》將重大傳染病疫情定義為某種傳染病在短時間內發生、波及范圍廣泛，出現大量的病人或死亡病例，發病率遠遠超過常年的發病率水平。本文的重大傳染病巨災風險是指重大傳染病疫情造成職工醫保統籌基金損失程度較高的風險。風險的成因影響其性質和管理方法。高傳染性是造成重大傳染病巨災風險的根本原因，并單獨或共同導致了重大傳染病巨災風險的空間相關性、高損失性和廣域性。其中，空間相關性和高損失性是巨災風險的一般性質，廣域性是相對于自然巨災風險的特殊性質。

　　1.1空間相關性

　　非巨災風險的保險單位上風險因素是不相關的，而重大傳染病巨災風險具有保險單位上風險因素的空間相關性[3]，具體表現為：相同的風險因素同時存在于空間相鄰的保險單位上，當其中一個保險單位上風險因素造成風險事故時，其它保險單位上同種風險因素也會被激發而造成風險事故。在重大傳染病巨災風險中，各參保人(保險單位)身上的病原體或傳染病(風險因素)具有空間相關性，并且正相關。如果一人感染具有高傳染性的重大傳染病，那么在空間上接近的其他人員也極易被傳染，從而形成了風險因素的空間正相關。

　　1.2高損失性

　　非巨災風險的損失分布表現為高頻的小額損失，而重大傳染病巨災風險具有高損失性，其損失分布表現為低頻的大額損失。定量方面，美國保險服務局財產理賠部提出的巨災風險損失數量標準是2500萬美元(按照1998年不變價格水平測算)。此次新冠肺炎疫情對武漢市職工醫保統籌基金造成了至少2.94億元的損失，相當于按照1998年不變價格水平的2751.58萬美元，充分體現了重大傳染病巨災風險的高損失性。在發生重大傳染病疫情時，病原體在人群中的廣泛傳染，使大量參保者患病，造成了基金的巨額賠付損失。

　　1.3廣域性

　　相比自然巨災風險，重大傳染病巨災風險的事故發生地具有廣域性，也就是說風險事故的影響范圍更大。自然巨災往往只能發生在局部地區，如臺風常常侵襲沿海地區、地震多發于地震帶區域。但社會聯系的日益密切使參保者的健康狀況具有了空間相關性，重大傳染病巨災風險可能對更多地區的醫保基金造成影響。

　　2傳統風險管理方法應對重大傳染病巨災風險存在的問題

　　重大傳染病巨災風險的三個性質使職工醫保管理部門(以下簡稱“管理部門”)無法沿用傳統的風險融資類別風險管理方法予以應對。

　　2.1擴大職工醫保覆蓋面不能分散風險

　　管理部門應對高不確定性風險的傳統方法是擴大醫保覆蓋面，在統籌地區內的參保者之間分散風險，其理論依據是大數法則。這適用于不具空間相關性的非傳染性疾病，而重大傳染病的空間相關性意味著參保者的健康狀況不滿足獨立假設，加上其高損失性特征，擴大醫保覆蓋面并增加參保者反而使風險更加集中，加劇基金運行的不穩定性。

　　2.2增加基金調劑金上解規模受到參保者承受能力的制約

　　重大傳染病巨災風險的高損失性還意味著一次風險事故更易使基金陷入收不抵支的境地。基層職工醫保管理部門一般通過基金調劑金制度轉移風險。2017年頒布的《社會保險基金財務制度》規定，社會保險基金的缺口由歷年滾存結余、基金調劑金、基金投資產品、同級財政部門補貼和調整政策結余五種來源按順序填補。非重大疾病的損失規律是小額高頻的，因此基層職工醫保管理部門平時上解較少的基金調劑金，就可在結余將要消耗殆盡時領取上級補助，以應對賠付損失。

　　重大傳染病巨災風險的高損失性要求基層職工醫保管理部門上解更多的基金調劑金，加強基金調劑金制度的補助能力。但需要向參保者收取更高的保費，參保者可能難以承受，因此管理部門難以單純通過增加基金調劑金上解規模應對重大傳染病巨災風險的高額損失。

　　2.3提高統籌層次會加劇信息不對稱

　　相對于自然巨災風險事故，重大傳染病巨災風險可能使更多統籌區域的醫保基金面臨財務危機。通常來說，一種社會保險的統籌層次越高，社保基金就能在更多地區之間調劑余缺和分散風險，但這種思路忽視了醫療保險的信息不對稱問題。醫療機構、藥品經營單位和參保者擁有更為真實的醫療服務信息，相對于管理部門來說處于信息優勢地位，為了滿足自身利益，可能發生損害醫保統籌基金利益的行為。如果醫保統籌層次過高，基層職工醫保管理部門將不再承擔基金收支平衡的直接責任，沒有足夠的動力對醫療服務活動進行監管和約束，會加劇監管部門和監管對象之間的信息不對稱，由此帶來基金濫用和詐騙風險。

　　3應對重大傳染病巨災風險的路徑

　　隨著精算技術、信息技術的進步，管理部門可以通過創新風險衡量、風險控制、風險融資，更有效地管理重大傳染病巨災風險。

　　3.1在風險衡量中引入巨災模型

　　由于風險因素的空間相關性，管理部門難以通過擴大覆蓋面分散風險，但可以使用巨災模型對重大傳染病巨災風險的空間相關性進行衡量和定價，收取合適的保費以覆蓋巨災風險損失。合理的費率是管理部門控制風險的基礎，可以基于歷史數據，利用巨災模型厘定職工醫保費率，利用跨學科的知識建模。

　　第一，建立流行病學模型，估計不同空間范圍重大傳染病發生的概率分布;第二，使用醫療經濟學模型，估計基金在重大傳染病不同發生空間范圍下的賠付金額分布;第三，結合基金在重大傳染病發生與未發生條件下的賠付金額分布，確定包含空間相關性風險溢價的職工醫保總費率。利用巨災模型將空間相關性納入職工醫保費率精算過程有兩個優點。一是考慮了重大傳染病所致參保者醫療支出之間的空間正相關性，在費率中承認了空間相關性風險溢價;二是充分利用了各學科知識，一定程度上緩解了歷史數據缺乏的問題。目前，巨災模型已被許多大型保險公司應用于自然巨災風險的定價[4]，未來用于重大傳染病巨災風險精算的前景也較為廣闊。

　　3.2在風險控制中引入大數據技術

　　考慮到參保者的承受能力，管理部門難以完全通過提高基金調劑金上解規模轉移重大傳染病巨災風險造成的高額賠付損失，但可以利用大數據技術預警，向醫療服務體系提供及時的財務支持，盡早抑制損失。國際數據中心(IDC)將大數據技術定義為“大數據技術描述了新一代的技術和架構，旨在通過實現高速捕獲、發現和/或分析，從非常大量的各種數據中經濟地提取價值”[5]。可以基于參保者就診、病種和費用支出等實時數據，利用大數據技術對重大傳染病巨災風險進行預警，并結合其它部門的數據進行分析。

　　第一，對不同來源的數據集進行清洗與合并，發現并糾正錯誤，合并重復數據;第二，對清洗、合并后的數據集進行篩選與轉換，選擇符合重大傳染病疫情特征的數據，將其轉換成表現形式為職工醫保損失金額的數據集;第三，對職工醫保損失金額數據集進行數據挖掘與模型尋找，通過算法搜索隱藏其中的重大傳染病巨災風險信息，并尋找不同的 動態模型來描述重大傳染病巨災風險的變化模式;第四，對找到的動態模型進行篩選，并使用選中的模型對重大傳染病巨災風險進行預警，根據預警信息作出財務干預決策。

　　利用大數據技術對重大傳染病巨災風險進行預警有兩個優點。一是通過統一的數據標準和接口，實現傳染病相關數據在醫療保險、公共衛生、醫療服務、科研機構等部門之間的共享，增加了管理部門預警重大傳染病巨災風險的數據維度。二是通過數據的高速傳遞和及時處理，使實時利用數據成為可能，能夠更早地發現重大傳染病巨災風險的苗頭[7]。利用大數據技術對重大傳染病巨災風險實現早期預警后，管理部門就可在財務上配合醫療部門對疫情進行早期干預，并減少基金損失。

　　3.3在風險融資中引入醫療保險風險平衡機制

　　受限于信息不對稱，管理部門不能完全依靠提高統籌層次來應對重大傳染病巨災風險，但可以借鑒國外經驗，引入比較成熟的醫療保險風險平衡機制來平衡地區之間的基金收支。醫療保險風險平衡機制的原理是通過收取附加保費建立風險平衡基金，調劑各基層職工醫保統籌基金(以下簡稱“基層基金”)由于參保者風險因素差異引發的財務余缺。

　　第一，將職工醫保總保費分為基礎保費和附加保費兩部分。基礎保費由基層職工醫保管理部門收取，但數額由上級職工醫保管理部門決定，參保者不分年齡、性別、收入、健康狀況等風險因素，繳納的基礎保費基本相同。附加保費由上級職工醫保管理部門以參保人員收入水平為基數按比例收取并設置封頂線，用于建立風險平衡基金。第二，年初，上級職工醫保管理部門根據參保者的性別、年齡、參保地經濟水平、上一年度藥品費支出和診療費支出等情況，建立預算模型，測算本年度的基金賠付風險，由風險平衡基金對不同的參保者確定不同的風險金補貼，將補貼分配給基層基金。第三，年末，當決算與預算不一致時，上級職工醫保管理部門基于事后補償模型對年初風險平衡基金向基層基金預付不足的差額進行臨時性事后補償[8]。

　　利用醫療保險風險平衡機制調劑基層基金財務余缺有兩個優點。一是重大傳染病嚴重地區的醫保基金能夠獲得更高的補貼;二是不需改變職工醫保的既有統籌層次，各基層職工醫保管理部門依然承擔著基金監管的責任，仍有足夠的動力去監管和約束醫療服務行為，控制職工醫保費用增長，維護基金安全[9]。因此，在不提高統籌層次、監管效率不下降的要求下，風險平衡機制能夠很好地解決重大傳染病巨災風險引發的廣大地區醫保基金收不抵支問題。

　　4改進重大傳染病巨災風險管理的政策建議

　　改進重大傳染病巨災風險的管理是一項長期而復雜的任務，在新冠肺炎疫情下折射出更加重要的實際意義。一是管理部門應聯合相關政府部門和科研機構，整合公共衛生、醫療服務以及醫療保險領域的人才資源和數據資源，研究建立符合我國實際情況的重大傳染病巨災風險模型，探索將其應用于職工醫保的費率厘定。

　　二是管理部門需要加強大數據建設，提升信息化支撐能力。在制度層面上，通過立法規定公共衛生、醫療服務、商業保險等部門有義務、有責任建立與職工醫保之間關于傳染病相關數據的共享與交換機制。在技術層面上，應盡快制定各部門傳染病相關數據的基礎信息標準，對以往非標準數據進行標準化，破除阻礙數據互聯互通的藩籬。三是管理部門可以與統計部門、人口機構合作，全面調查我國參保者的性別、年齡等風險因素，研究重大傳染病醫療支出的影響規律，確定合適的預算模型和事后補償模型，為適時引入醫療保險風險平衡機制創造有利條件。

　　參考文獻

　　[1]孫祁祥，鄭偉，孫立明，等.中國巨災風險管理:再保險的角色[J].財貿經濟，2004(9)：3-10，95.

　　[2]SANCHES,LINYENTING,XUCHONGGANG,etal.Highconta-giousnessandrapidspreadofsevereacuterespiratorysyndromecoronavirus2[J].EmergingInfectiousDiseases,2020,26(7):1470-1477.

　　[3]KOUSKYC.Policymonitormanagingnaturalcatastropherisk:stateinsuranceprogramsintheUnitedStates[J].ReviewofEnvi-ronmentalEconomicsandPolicy,2011,5(1):153-171.

　　[4]朱文杰.巨災模型在保險公司巨災風險管理中的應用[J].經濟論壇，2006(19)：104-106.

　　作者：林哲明1，石巧玲1