【摘要】　背景　隨著“二孩”政策的開放，我國兒童人口數量逐步增加，兒童健康服務需求呈現快速增長態勢，但當前我國社區衛生服務中心兒童健康服務能力尚不清晰。目的　了解當前我國部分城市社區衛生服務中心兒童健康服務能力的現狀。方法　2020年4月，采用多階段分層抽樣的方法，在全國抽取了35家社區衛生服務中心及樣本中心的全部兒童相關服務人員作為研究對象。采用自制的樣本中心調查表及兒童相關醫務人員調查問卷以線上調查的形式，調查社區衛生服務中心的基本情況、人員設備設施配置、業務開展情況及兒童健康服務人員知識水平和滿意度等。結果　本次調研共包含全國的14個城市的35家社區衛生服務中心，樣本中心衛生技術人員總數8009人，兒科醫生〔執業范圍含兒科學的執業(助理)醫師〕191人(2.38%)，看兒科的全科醫生(通過兒科轉崗培訓并從事兒科診療工作)488人(6.09%)，兒保醫生320人(4.00%);其中兒科醫生154人(80.63%)具有本科及以上學歷、112人(58.64%)具有中級及以上職稱，看兒科的全科醫生293人(65.37%)具有本科及以上學歷、355人(79.30%)具有中級及以上職，80.00%以上兒保醫生具有執業醫師證和培訓合格證。共計999人接受滿意度和知識水平調查，人員的平均滿意度為(61.38±9.11)%，平均知識水平測試正確率(50.40±21.93)%。兒科相關診療科室面積平均占比不足1%，超過90%的機構配備了8種兒童常見設備，但仍有超過一半機構的兒童常用的診療設備配備不足7種;23種兒童常用藥品中僅有10種超過50%的機構進行了配備。2019年度機構平均兒童診療人次占2.91%，兒童入院人次占1.48%;國家基本公共衛生項目開展率達85%以上;管理數量最多的重點兒童是單純性肥胖兒童，最少的是先天性髖關節脫位的兒童。結論　社區衛生服務中心兒童相關服務人員數量不足，學歷及職稱較高但理論知識水平不高，人員滿意度較低;社區衛生服務中心兒童醫療相關類設施設備及藥品配備不足;兒童健康服務水平空間分布不均衡。為提升社區兒童健康服務能力水平，應加強指導培訓以提高基層工作人員的能力水平，建立有效的考核機制以提升基層工作人員的滿意度;增加兒童藥品種類及數量的配備、合理配置兒童診療設備實施。

　　【關鍵詞】　社區衛生服務中心;兒童保健服務;社區衛生服務;衛生保健設施，人力和服務

　　隨著我國全面“二孩政策”的落實，兒童的數量在逐步增長，對兒童健康服務的需求也將會大幅度增加。兒童醫療和保健是兒童健康服務的重要組成部分，基層醫療衛生機構以其綜合、連續、協調、方便、經濟等特點，承擔著基本的兒童常見病和多發病診療、計劃免疫、兒童健康管理等服務，在兒童健康服務中應該發揮基礎作用[1]。但我國兒童健康服務仍然面臨著工作壓力繁重，醫務人員數量短缺、知識技能缺乏，兒童藥品、設備設施配備不足等眾多問題。本研究擬對社區衛生服務中心的兒童健康服務能力現狀進行調查分析，以發現當前兒童健康服務的問題及改進方向，為相關部門制定政策提供參考依據。

　　社區論文范例： 我國社區衛生服務機構開展醫養結合服務的可行性分析

　　1　對象與方法

　　1.1　調查對象

　　于2020年4月，采用多階段分層隨機抽樣法進行抽樣。第一步在直轄市、副省級城市、省會城市、地級市按隨機數字表法，每個級別抽取2~3個城市，結果為直轄市(北京、上海)、副省級城市(哈爾濱、廈門、西安)、省會城市(石家莊、合肥、蘭州)、地級市(鎮江、岳陽、包頭);第二步計劃在已抽取的城市中各抽取4家社區衛生服務中心，要求涵蓋“不具備兒科門診”“不具備兒科門診但全科醫生兼看兒科”“開設兒科門診但不具備兒科病房”“開設兒科門診且具備兒科病房”4種模式。但部分城市的社區衛生服務中心未包含4種模式，且“開設兒科門診且具備兒科病房”的機構在全國數量較少，因此按方便抽樣的原則，又補充了省會城市(成都)、地級市(湓城、柳州)3個城市。最終抽取了14個城市的35家社區衛生服務中心及樣本中心的全部兒童相關服務人員作為本次的研究對象。

　　1.2　調查方法

　　1.2.1　樣本中心填寫調查表

　　在課題組前期研究基礎上[2-4]，自行設計“社區衛生服務中心兒童健康服務能力調查表”，由中心相關負責人以線上自填調查表的形式收集數據。本研究的調查指標基于2019年數據，主要包括：基本情況、健康服務開展情況(如兒科門診人次、兒科入院人次、疫苗接種率等)、能看兒科的衛生技術人員數(包括兒科醫生和具有兒科轉崗資質的全科醫生)、兒童常見藥品配備率(如青霉素、小兒鈣劑、小兒肺熱咳喘口服液等)、兒童常用設備配備率(如身高體重計、視力篩查儀、聽力篩查儀等)及兒科診療相關科室面積等投入情況。線上調查表回收以后，由專業人員進行數據邏輯核實，對存在邏輯錯誤的調查表采用電話復核，確保數據真實有效。

　　1.2.2　樣本中心社區兒童健康服務人員問卷調查

　　采用課題組設計的“基層衛生服務機構兒童衛生服務人員知識技能水平測試及滿意度調查問卷”，由機構負責人發放“問卷星”鏈接，對樣本機構的兒科醫生、兒保醫生及負責兒科的全科醫生進行線上調查。共發放問卷1548份，剔除不符合執業類型要求的問卷549份，共回收有效問卷999份。滿意度包含滿意、一般、不滿意3個維度，主要涉及工作環境、工資待遇、中心內部管理情況、職業發展前景、工作崗位受重視程度、工作負荷等方面。知識技能參考執業醫師考試內容，涵蓋了常見病診斷、危急值判斷、嬰幼兒護理等方面，共設置了7道選擇題目。

　　1.3　質量控制

　　本研究設計之初，指標選取遵循時效性、代表性、確定性、靈敏性、可行性等原則。指標設計完成后，廣泛征求相關專家意見進行完善修改。開展正式的問卷調查之前，先選取1家社區衛生服務中心進行預調查，及時調整問卷中存在的問題和錯誤，修正和完善問卷內容。調查期間，每個中心招募1名調查員。對負責調查問卷的研究人員進行統一系統培訓，明確調查過程中的權責分工，強調問卷調查易出現的問題和解決措施，在開展過程中，現場不得有除調查人員之外的其他無關人員在場，保證現場安靜有序。

　　1.4　統計學方法

　　采用Excel2003進行數據核對整理，采用SPSS20.0統計軟件進行數據處理和統計。計量資料以(±s)表示;計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

　　2　結果

　　2.1　樣本中心基本情況

　　本次調研的35家社區衛生服務中心多集中在副省級城市，共11家(31.43%)，其次為地級市9家(25.71%)、省會城市8家(22.86%)、直轄市7家(20.00%)。在轄區類型方面，分布在市中心轄區的較多，為24家(68.57%)，其次是城鄉結合部7家(20.00%)，分布在郊區的中心數量最少，為4家(11.43%)。35家中心均是醫保定點機構，其中1家非醫共體機構，2家非獨立法人機構，實行收支兩條線的中心25家(71.43%)，以政府為舉辦主體的機構24家(68.57%)。

　　2.2　人才隊伍建設情況

　　2.2.1　人員數量、學歷、職稱現狀

　　35家樣本中心中，22家(62.86%)有兒科醫生，31家(88.57%)具有通過兒科醫生轉崗培訓的全科醫生，35家(100.00%)具有兒保機構。樣本中心衛生技術人員總數8009人，191人(2.38%)為兒科醫生〔即執業范圍含兒科學的執業(助理)醫師〕，其中本科及以上學歷154人(80.63%)，主治及以上職稱112人(58.64%);488人(6.09%)為負責兒科的全科醫生(即通過兒科轉崗培訓的全科醫生)，其中本科及以上學歷293人(65.37%)，主治及以上職稱387人(79.30%);樣本中心兒保醫生320人(4.00%)，其中取得醫師資格者267人(83.44%)，取得培訓合格證書者263人(82.19%)。不同城市級別樣本中心具備兒童健康服務人員情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

　　2.2.2　知識水平和滿意度

　　本次調查人員共999人，其中兒科醫生191人，看兒科的全科醫生488人，兒保醫生320人。共涉及的知識水平答題平均正確率為(52.40±21.93)%，其中正確率最高的“12月嬰兒發育異常判斷”，正確率為76.78%(767/999);正確率最低的題目是“兒童用藥劑量的計算”，正確率僅有15.12%(151/999);有3道題的正確率不足50%。不同類型醫務人員“12月嬰兒發育異常判斷”“注射疫苗后不良反應”“驚厥護理”“麻疹并發癥”答題正確率比較，差異有統計學意義(P<0.05p>0.05)。

　　本次調查員工平均滿意度為(61.38±9.11)%。其中對工作環境的滿意度最高，為71.17%(711/999)，工資待遇的滿意度最低，為45.75%(457/999)。其余滿意度由高到低依次為中心內部管理情況〔69.21%(691/999)〕、培訓機會〔63.06%(630/999)〕、工作崗位受重視程度〔60.83%(608/999)〕、職業發展前景〔58.35%(583/999)〕，均超過50%。

　　2.3　設施設備投入情況

　　調查的35家社區衛生服務中心的業務用房平均面積為(4069±3221)m2，其中35家中心均具有預防接種室、全科診室和兒童保健室，其中預防接種室和全科診室的平均面積分別為(114±93)、(99±71)m2，兒童保健診室的中位面積為50(31)m2。僅有25家(71.43%)中心具有能看兒科的全科門診，19家(54.29%)中心具有兒科門診，中位面積分別為15(56)m2和13(24)m2，占業務用房總面積的比例均不足1%。有1家(2.86%)中心配備了兒童早期發展中心營養廚房，6家(17.14%)中心配備了兒童康復中心，5家(14.26%)中心配備了兒童口腔診室。

　　8家(22.86%)中心具備兒童病房，平均床位(15±10)張。本次調查共包含21種社區常見的兒童診療設備，所有中心均配備了兒童身高/身長、體重測量儀器，僅有1家中心未配備兒童體重計、臥式量床、新生兒訪視包、血球分析儀/血紅蛋白測定儀，兒童診察床的配備比例也較高，超過了90%。心理行為測查量表和工具、耳聲發射儀、兒童康復器材和設備、聲阻抗儀、眼瞬息圖像篩分儀、點狀視力檢測儀、弱視矯治系列設備7種設備機構的配置比例較低，均不足50%，其中后5種設備配置比例尚不足20%。

　　2.4　藥品配置情況

　　本次調查共包含21種社區常用藥品，配備數量最多的前5名藥品分別是青霉素、開塞露、阿奇霉素、小兒鈣劑和蒙脫石散，其配備數量在70%以上，另有一半的藥品配備不足50%。

　　2.5　兒童健康服務功能落實情況

　　2.5.1　兒童診療服務

　　35家中心2019年度0~18歲兒童平均診療人次為17513人次，占其總門診量的2.91%(17513/601821)。其中直轄市地區中位診療數為10889(18901)人次，副省級城市中位診療數為18562(36124)人次，省會城市中位診療數為10847(22276)人次，地級市中位診療數為5279(9153)人次。0~18歲兒童年度平均入院101人次，占其入院總量的1.48%(101/6824)。

　　其中直轄市入院中位數為0(0)人次，副省級城市入院中位數為0(0)人次，省會城市入院中位數為0.5(6.5)人次，地級市入院中位數為0(118)人次。2.5.2　兒童保健服務　2019年度中心平均建立預防接種證人數1679人，建證率達99.30%;麻疹疫苗平均接種人數1943人，疫苗接種率98.11%;按相應頻次要求提供中醫藥管理的0~36個月兒童平均數量為1576人，管理率達94.09%;新生兒平均訪視人數687人，訪視率達99.5%。

　　35家樣本中心，有超過50%的機構對早產兒、低出生體質量兒、中重度營養不良兒童、單純性肥胖兒童、中重度貧血兒童和先心病兒童進行了重點管理，開展髖關節脫位兒童重點管理的中心數量最少。中心管理的各類重點兒童平均數量最多的是單純型肥胖兒童(共65例)，管理數量最少的是先天性髖關節脫位的兒童(平均不足1例)，其他重點兒童管理數量由多到少類依次是：早產兒、低出生體重兒、中重度營養不良兒童、先心病兒童、中重度貧血兒童、殘疾兒童和佝僂病兒童。

　　3　討論

　　隨著基本公共衛生服務均等化政策和國家基本公共衛生服務項目的落實，基層兒童衛生工作取得了一些成效：社區衛生服務中心基本開展了兒童診療、保健和計免服務，兒童相關的基本公共衛生服務得到了落實。與8年前調查研究相比，社區中本科人員占比由18%上升到90%以上，人員的學歷及職稱有了明顯提升[5]。2017年，我國社區衛生服務中心兒科門急診1578.8萬人次，占比僅為2.7%[6]，相較與2017年，社區的兒科急診也有所提升，但整體上還存在一些不足。

　　3.1　兒童健康服務人員數量呈上升趨勢

　　2016年，國家衛生計生委等5部委聯合印發《關于加強兒童醫療衛生服務改革與發展的意見》(國衛醫發〔2016〕21號)，將加強基層兒童醫療衛生服務能力列入重要目標，并提出全科醫生培訓、資源下沉等綜合措施，要求到2020年每個鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心至少有1名全科醫生提供規范的兒童基本醫療服務，滿足基本兒童醫療衛生需求[7]。

　　有調查研究顯示，社區衛生服務中心兒科執業(助理)醫師數在社區衛生服務中心執業(助理)醫師總數中的占比從2010年的1.46%下降為2017年的1.32%[8]，但在本次調查中，兒科醫生的占比達到2.38%，能看兒科的全科醫生占比則達到了6.09%。在人員數量上呈明顯的上升趨勢。但目前在社區不是所有全科醫生都有能力鑒別診斷兒童疾病，本次調查顯示能看兒科的全科醫生主要是通過兒科轉崗培訓并且在平時工作中有能力負責兒童診療的全科醫生。

　　綜上，兒童健康服務需求日益增長，但其服務成本高、定價機制不健全、風險大，需進一步完善服務項目機制和人員補償機制，加強政府的支持。在此提出以下幾點建議，以提升社區兒童健康服務的整體水平：(1)加強指導培訓，理論與實踐相結合，提高基層工作人員的能力水平;(2)提升基層工作人員的福利待遇，建立有效的考核機制;(3)積極發揮基層兒童診療“守門人”的作用，增加兒童藥品種類及數量的配備、合理配置兒童診療設備實施，從而落實“基層首診”制度;(4)優化區域醫療資源配置，從二三級城市入手，找準適宜開展基層兒童健康服務的環境，建立良好的基層服務樣本，為其他地區更加有效的發展兒童健康服務提供經驗與策略。

　　參考文獻

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　　[4]李穎，楊慧敏，尹德盧.基于基層常見病的全科醫生繼續醫學教育內容需求研究[J].中國全科醫學，2018，21(34)：4246-4249.DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2018.34.017.LIL，YANGHM，YINDL.Continuingeducationincommondiseasesinprimarycareforgeneralpractitioners：alearningneedsanalysis[J].ChineseGeneralPractice，2018，21(34)：4246-4249.DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2018.34.017.

　　[5]崔明明，尹德盧，金春華，等.基層衛生機構兒童衛生服務能力現狀研究[J].中國兒童保健雜志，2012，20(10)：872-874.

　　[6]國家衛生健康委員會.2018中國衛生健康統計年鑒[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2018：126，181.

　　作者：王晰，殷濤，楊慧敏，政曉果，李瑞莉，王利紅，尹德盧*