臨床和實驗醫學雜志治療腸結核手術的臨床觀察 推薦本站特色期刊：《臨床和實驗醫學雜志》是由北京市衛生局主管，首都醫科大學附屬北京友誼醫院主辦的全國性醫學期刊。被中文生物醫學期刊文獻數據庫-CMCC、中文科技期刊數據庫、中國數字化期刊群收錄。國內統一刊號：CN11-4749/R，國際刊號：ISSN1671-4695，國內郵發代號：80-494。

　　【摘要】目的:探討腸結核手術時機及方式。方法:回顧性分析2000～2008年5月手術治療腸結核16例病人的臨床資料。結果:16例分別采用右半結腸或回盲部切除術、右半結腸及部分橫結腸切除術、腸粘連松解術、肝部分切除術等手術治療,治愈15例,死亡1例。結論:密切觀察病情變化,選擇合適手術時機及術中正確判斷手術方式,是手術治療的關鍵。

　　【關鍵詞】臨床和實驗醫學雜志,腸結核,外科手術,診斷

　　結核的發病近年呈上升趨勢，人類免疫缺陷病毒(HIV)感染及結核桿菌耐藥菌株的產生與其密切相關,結核發病率的增加導致了腸結核發病率的增加。腸結核是結核桿菌侵犯腸管所引起的慢性感染,此病的臨床表現與某些腫瘤疾病相似容易誤診。以往有90%以內科治療為主，但部分腸結核(40%)有腹部并發癥(腸梗阻、出血、穿孔、腸瘺、吸收不良綜合征等)，需外科治療[1]。吉林省前衛醫院2000年至2008年5月間共收治手術患者2例,同期吉林大學中日聯誼醫院收治14例，本文對其診治情況進行總結分析,報道如下。

　　1臨床資料

　　1.1一般資料:本組男6例,女10例,年齡20～72歲，平均年齡42歲。臨床表現: 腹痛12例,(75.0 %),多為隱痛,位于臍周或右下腹;出現腸穿孔、腹膜炎癥狀2例(12.5%)大便習慣及性狀改變8例(50.0%);腹部包塊10例(62.5%);伴有發熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀4例(25.0%)。合并肺結核6例,腹壁結核2例，肝結核1例。

　　輔助檢查:8例血沉檢查6例增快;10例腹部B超檢查,均考慮為回盲部或升結腸腫瘤;7例行結腸鏡檢查中,有5例活檢證實為腸結核,16例均做胸片檢查,其中合并各型肺結核6例。

　　病變部位:回盲部14例,其中累及升結腸4例;腹壁及回腸1例;腹壁、肝臟及結腸肝曲1例。其中2例術中發現腹腔內腸管漿膜層、腸系膜出現較多粟粒點狀小結節,并有較多淡黃色腹水，8例出現腹腔腸系膜淋巴結腫大。

　　診斷情況:入院診斷為腸穿孔、彌漫性腹膜炎2例,診斷為不完全性腸梗阻12例，腸梗阻其中術前考慮為腸結核所致腸梗阻6例，誤診為結腸癌4例;腹壁結核、肝占位(考慮結核)1例，腹壁結核侵及結腸1例。

　　1.2手術方式:右半結腸切除，腸端-端吻合術2例;回盲部切除+部分升結腸切除，端端吻合術8例,;回盲部切除+部分升結腸切除，回腸末端造瘺術，二期手術3例;回-橫結腸側側吻合術1 例;腹壁腫物切除+部分回腸切除1例;腹壁腫物切除+肝臟腫物切除1例。

　　1.3治療結果:16例術后病理全部證實為結核,15例給予抗結核藥物治療9～12個月,11例治愈,1例72歲患者術后第二天強行出院，出院后未給予抗結核治療，2年后死于結核性腦病。12例治愈患者均獲隨訪,最長10年,最短2年,11例腸結核無復發。

　　2討論

　　2.1病因:腸結核是常見結核病之一,是結核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染,臨床上以繼發性腸結核多見,多認為患者有開放性肺結核或喉結核，咽下自己含大量結核桿菌的痰液，與開放性肺結核患者共餐或粟粒性肺結核病人結核桿菌通過血行播散而感染腸道[1]。本組病例中合并肺結核3例,腹壁結核2例，肝結核1例。說明肺結核或其它臟器結核的蔓延是腸結核的主要起病根源。

　　2.2診斷:腸結核可發生于直腸、降結腸、空回腸、甚至十二指腸，但比較罕見[2]，多發生于回盲部,與食物在回盲部滯留過久增加腸粘膜感染機會以以及結核桿菌易侵犯含淋巴組織豐富的回盲部有關。腸結核的診斷：(1)臨床表現為右下腹鈍痛或隱痛，進餐后誘發疼痛，排便后緩解，并發腸梗阻時出現右下腹或臍周絞痛，但此癥狀無特異性，亦和慢性闌尾炎，盆腔炎等混淆[3];腹瀉、便秘或兩者交替進行;右下腹腫塊，一般較固定，中等質地，伴有輕度或中度壓痛;全身癥狀，如發熱、盜汗、乏力、消瘦、貧血。但這些表現無特異性,術前確診率不高,本組只有6例術前考慮為腸結核。(2)實驗室檢查血沉多明顯增快。

　　潰瘍型腸結核可有中度貧血，出現并發癥時白細胞增高，便常規可檢出少量膿細胞和紅細胞。結核菌素強陽性有助于診斷。B 超、CT 檢查能發現腹部包塊的部位,腹水情況,其中,粘連和多小腔腹水為粘連型結核性腹膜炎的征象,高密度腹水也是結核性腹膜炎的一個特點。(3)結腸鏡檢查可以對全結腸和回腸末段進行直接觀察，發現病變取病理對本病具有重要意義，7例行結腸鏡檢查中,有5例活檢證實為腸結核，但對于腸管嚴重水腫的病人，應注意防止損傷腸管。對于懷疑腸結核的病人，醫生更應細心診治，防止和炎性腸道病特別是克隆病相混淆[4]。(4)腹腔鏡及活組織檢查：腹腔鏡檢查在腹腔結核疾病中被認為是安全有效的[5]，應用腹腔鏡診斷腸結核其檢出率達87%～92%，我院2例腸結核行腹腔鏡手術，術中淋巴結取活檢，報淋巴結結核，術中即可明確診斷。對不明原因的腹痛、慢性腸梗阻腹塊病人要考慮到腸結核的可能,減少誤診,對有手術指征病人，特別是病情較重,盡早手術剖腹探查，術中快速冰凍切片病理檢查明確診斷，以免延誤手術時機，造成預后不良。本組2例增生型腸結核以急性腸梗阻入院后立即急診手術，術中快速病理報：腸結核遂行腫物切除，術后抗結核治療，預后良好，避免了較窄行腸梗阻及腸結核繼續侵及腸管的發生。

　　2.3手術時機:目前國外對腸結核的手術治療極為重視,這是因為有許多患者治療時并未明確診斷,有的在治療過程中仍有腹痛、腹瀉及便潛血等不適,更為嚴重的是并發腸梗阻、腸穿孔、出血和腸瘺，導致腹膜炎的發生，使手術中腸管粘連導致術中分破腸管，廣泛的粘連導致腸管切除范圍不夠或切除過多，致短腸綜合征發生。另外由于病情的延續致腹腔廣泛的粘連，使患者失去了腹腔鏡手術的機會。對于內科保守治療的患者若出現并發癥,應該積極手術,尤其在腸梗阻、出血的患者以下7 項可視為手術指征:(1)急性腸穿孔引起的彌漫性腹膜炎、局限性腹膜炎、腸瘺。(2)急性腸梗阻,經短期保守治療無好轉,不能排除腸絞窄。(3)反復發作慢性腸梗阻,嚴重影響患者的日常生活、工作,或出現了反復腸道出血，貧血嚴重營養障礙。(4)腹部包塊,不能排除惡性腫瘤應及早手術。(5)吸收不良綜合癥。另外若無緊急情況應常規抗結核2～6 周及全身營養支持。對已確診為腸結核但無并發癥發生時,可以以藥物治療為主,正規、聯合、合理用藥,持續1年左右,多可治愈。但對不能排除惡性腫瘤,有并發癥出現,應及早手術治療。特別是一些慢性反復發作經保守治療療效差的腸梗阻,盡早手術解除粘連壓迫,恢復腸道功能甚為主要,一味保守治療既使患者體力耗竭,又加重了其經濟負擔。筆者認為，隨著手術技術的提高及微創外科應用，對于那些證實右下腹腫塊且懷疑腸結核而無法確診，曾發生過腸梗阻癥狀的病人，建議應用腹腔鏡檢查以求明確診斷，如良性的炎性腸道病，腫物較小不必行腸切除手術，可退鏡中止手術。如診斷為腸結核，并存在腸系膜較多淋巴結轉移，右下腹廣泛粘連，雖然暫時未引起嚴重的腸梗阻癥狀，但隨著病情發展不排除再次發生嚴重的腸梗阻，可行腸切除吻合術。

　　2.4術式選擇:主要依據術中探查決定手術方式。 (1)出現并發癥應根據情況決定術式;對于腸梗阻的病人應盡量采用少創方法,如腹腔鏡及內鏡下球囊擴張術; 出血的病人,應首先明確出血部位,可應用血管造影或核素顯象;腸瘺患者應首先找到竇道位置, 其次在充分補充營養(持續靜脈高營養) 后手術。(2)右半結腸切除或回盲部切除術。適用于病變位于回盲部、升結腸。(3)小腸部分切除。適用于病變位于小腸,如累及回盲部行回盲部切除術時，術中更應謹慎切除腸管，以免發生術后嚴重腹瀉甚至短腸綜合征。手術應珍惜每一寸腸管，僅需切除顯著增厚變硬、成一瘤體樣引起腸腔狹窄的腸管,而對其他僅腸壁增厚、漿膜層粟粒狀小結節的小腸不宜過多切除,術后通過藥物治療多能治愈。本組1例中合并腹腔內廣泛粟粒狀結核病灶患者,僅切除病變較重的小腸，術后經藥物治療后痊愈。(4)腸粘連松解。適用于一些腸管廣泛粘連引起梗阻,但手術不要求將所有粘連松解,僅需將束縛腸管造成梗阻的粘連、纖維索、結核灶剝脫、清除,達到解除梗阻,改善消化功能即可,而對腸管雖粘連成團塊狀,但其內容物能通過,不必強行分離,以免損傷腸壁造成術后更嚴重的粘連及腸瘺。筆者認為，應用腹腔鏡技術行腸粘連松術，因腹部充氣為CO2，防止因氧氣氧化而造成的再次腸梗阻，另外腸管不接觸手套或其他異物，均可防止二次腸粘連，具有獨到的優勢。(5)短路手術。僅適用于腸管粘連極為嚴重,病變腸段浸潤廣泛固定,分離困難,勉強分離容易引起術后腸瘺發生;或患者術中休克,體質虛弱,難于耐受過大手術創傷。(6)多臟器切除，本組1例腹壁結核大小約4cm×3cm×3cm，呈啞鈴形侵及肝臟及部分橫結腸，腹直肌受累，手術切除腹壁腫物及受累腹直肌及周圍少量正常組織，切除肝臟結核性腫物及周圍少量正常肝組織，切除部分橫結腸，以免復發。1例腹壁結合呈啞鈴形侵及回腸、腹壁肌肉及大網膜，切除腹壁腫物、肌肉、大網膜、部分腸管。術后患者隨訪無復發，提示手術可能會縮短抗癆時間,降低治療復發，由于樣本量較少，需長期積累病例，進一步觀察。另外,隨著腹腔鏡技術在腸結核的應用，術后合理的腸內外營養，并給予聯合、足量、全程的抗結核治療9～12個月，腸結核的患者術后的生活質量及預后會明顯改善[6]。

　　參考文獻

　　[1]吳介平,裘法祖. 黃家駟外科學[M].第5版.北京:人民出版社,1992.117

　　[2]Kim JH, Jeon YC, Kim TY,et al.A case of synchronous intestinal tuberculosis involving the stomach and colon [J]. Korean J Gastroenterol. 2008,52(5):320-4

　　[3]Bolukbas C, Bolukbas FF, Kendir T, Dalay RA, Akbayir N, Sokmen MH, Ince AT, Guran M, Ceylan E, Kilic G, Ovunc O. Clinical presentation of abdominal tuberculosis in HIV seronegative adults. BMC Gastroenterol 2005; 5:21

　　[4]Kim YS, Kim YH, Lee KM, et al.Diagnostic guideline of intestinal tuberculosis[J].Korean J Gastroenterol.2009,53(3):177-86

　　[5]Chahed J, Mekki M, Mansour A,et al. Contribution of laparoscopy in the abdominal tuberculosis diagnosis: retrospective study of about 11 cases[J]. Pediatr Surg Int.2010,26(4):413-8

　　[6]劉景亮，金鋒，張強. 腸結核的診斷與治療體會[J].中華實用診斷與治療雜志,2009,23(2):205-206