中國現代手術學雜志乳癌保留乳房手術 推薦本站最受歡迎期刊：《中國現代手術學雜志》是國內唯一以手術臨床為基礎，反映手術學理論與實踐的專業學術期刊。內容涵蓋外科各專科及婦產科等專業領域，介紹國內外手術學領域的新理論、新技術、新成果，及時報道各手術專業領域臨床與科研新進展，推介新術式、新技術及新器材的研制與應用。

　　【關鍵詞】 中國現代手術學雜志,乳腺腫瘤,外科手術,乳房切除術,區段

　　乳癌是臨床常見的惡性腫瘤，發病率近年呈明顯上升趨勢[1]。乳癌以手術治療為主，配合必要的放、化療和免疫調節藥物治療。從100多年前的HALSTED標準根治術、LEWIS超根治術到20世紀中期的改良根治術和最近20余年發展起來的保留乳房手術(保乳術)，外科醫生在乳癌的治療過程中，經歷了漫長而艱苦的探索，使乳癌的治療更趨合理性和完善性，更具科學化和人性化。乳癌保乳加腋窩淋巴結清掃手術大大提高了早期乳癌病人的生活質量，使乳癌病人的手術治療更趨個體化，今天已成為歐美國家和我國若干醫院的選擇術式[2]。現將乳癌保乳手術操作技巧綜述如下。

　　1 手術適應證

　　乳癌保乳治療作為早期乳癌的選擇術式，應在病人自愿接受的基礎上開展。手術應嚴格選擇適應證[3]。①腫瘤為單發，瘤體直徑≤3 cm，且與底部的胸肌和表面的皮膚無粘連，無“橘皮樣”改變及色素沉著(多中心多源性病灶及乳腺內廣泛鈣化是保乳術的禁忌證);②腫瘤距乳暈邊緣距離≥3 cm;③乳頭及乳暈部位無腫瘤浸潤現象，即乳頭無凹陷、溢血及溢液，乳頭及乳暈處無變硬、水腫、糜爛、潰瘍等;④同側腋窩淋巴結無明顯腫大、融合、固定，但體積較小、可活動的淋巴結不屬禁忌;⑤鉬靶片上無廣泛鈣化點，腫瘤與乳頭乳暈之間無異常相連陰影;⑥手術前未證實有遠處轉移。

　　2 切口的選擇

　　手術切口的選擇應考慮腫瘤的位置與大小。腫瘤位于乳腺上方時，宜選擇以乳頭為核心的弧形切口或順皮膚Langer 線的橫行切口;腫瘤位于乳腺下方時，盡量采用放射狀切口，弧形切口將影響術后乳房的美容效果;乳房外側半腫瘤可取乳暈外以腫瘤為中心的梭形切口直達腋窩[1,4]。手術操作中徹底止血、無瘤操作很重要。術中創腔是否放置引流目前爭議頗多，多數學者認為放置引流容易導致乳房變形，而手術后放棄引流，由血清、纖維蛋白滲出物及血腫機化物填充殘腔，可產生較好的美容效果。

　　3 手術步驟與手術技巧

　　3.1 手術體位

　　病人取仰臥位，術側肩背部墊高，患側上肢可固定于外展位或內收屈曲位。也可完整消毒后，用無菌巾包裹置于無菌區內，術中根據情況及時變換上肢位置，松弛或拉緊皮膚和胸大肌，以利于腫瘤切除和解剖腋窩頂部[5,6]。

　　3.2 手術中活檢操作

　　保證手術的規范操作及術中切緣陰性是減少術后復發的前提與保證[1,7]。手術應在保證切緣陰性的前提下，根據腫瘤的位置與大小確定切除的范圍。切口皮緣處宜保留厚約0.5 cm的皮下脂肪組織，手術要將腫瘤及所屬乳腺區域共同切除直至乳房基底部。只有乳房基底部切線病理檢查無癌細胞浸潤時，方可考慮選擇行保乳手術。瘤床區域放置銀夾以利日后放療。術中可在瘤床上、下、內、外和基底部取切緣組織進行活檢，或在切緣標記處分別縫線取活檢，以明確切緣是否陰性[7]。如切緣陽性宜擴大切除范圍，擴大切除后切緣仍為陽性時，應毫不猶豫改為根治術。乳房腫瘤周圍正常組織切除范圍目前尚無統一標準[8,9]。KEAMEY等[10]認為，切除腫瘤周圍正常乳腺組織0.5~1.0 cm，能夠確保95%病例切緣組織活檢為陰性。李艷萍等[1]認為，切除腫瘤周圍≥1.0 cm正常乳腺組織和基底部胸肌筋膜，病理證實切緣陰性為滿意的手術效果，其保乳手術的5年復發率為4.75%,與根治性手術相同。因為電刀切除易影響手術切緣性質判定，多數學者提倡以手術刀切割腫瘤及周圍正常乳腺組織，但止血宜用電凝方法。避免殘留線頭導致竇道形成。

　　3.3 腋窩淋巴結清掃

　　腋窩淋巴結清掃是保乳手術中重要組成部分[7,11~13]。當原發腫瘤位于乳腺尾部時，可用單一切口完成腫瘤切除與腋窩淋巴結清掃。其他部位腫瘤需單獨行腋窩切口。腋窩切口可取腋窩皮膚皺褶處，行橫切口或弧形切口，亦有人建議行“S”形或反“S”形切口。為保證美容效果，切口前端不能超越胸大肌外側緣，后端抵背闊肌外側緣。術中改變患側上肢位置來松弛胸大肌，牽開胸大、小肌以充分顯露腋窩清掃相關淋巴結;向前提起胸大肌，清掃胸大、小肌間的脂肪淋巴組織。胸大肌牽向內側，胸小肌牽向外下方，可顯露并清掃Level Ⅲ 區域的脂肪淋巴組織，后者的清掃可保證腋窩脂肪淋巴組織的完整切除[2]。腋窩淋巴結清掃的數目個體差異很大，但平均數目>10個才能準確反映腋窩淋巴結的實際情況[1]。手術操作中要保護好胸肌神經、胸長神經、胸背神經、肋間臂神經和肩胛下血管，術后放置橡皮引流管行腋窩負壓引流[14]。

　　4 前哨淋巴結活檢

　　4.1 前哨淋巴結活檢的臨床意義

　　前哨淋巴結是原發性腫瘤發生區域淋巴轉移中一種特殊的淋巴結，是腫瘤淋巴轉移所必經的首站淋巴結[3]。倘若前哨淋巴結無腫瘤轉移，理論上原發腫瘤引流區域內其他淋巴結不會發生轉移。乳癌病人前哨淋巴結陰性者可放棄清掃腋窩淋巴結(即保腋窩手術)，縮小了手術范圍，減少了手術創傷，提高了術后生活質量。因而，前哨淋巴結活檢是20世紀90年代乳癌外科領域具有里程碑式的進展。

　　4.2 前哨淋巴結活檢的方法

　　前哨淋巴結活檢必須使用示蹤劑，包括放射性核素示蹤劑、藍色染料示蹤劑以及同時使用放射性核素和藍色染料示蹤劑3種方法[15]。以放射性核素為示蹤劑，手術前即可提示前哨淋巴結的數目及位置，為活檢手術提供方便。選擇適當的放射性核素為示蹤劑，能夠確保前哨淋巴結活檢手術的成功。目前最常用的示蹤劑是99mTc 標記的硫膠體，常用量8 mL，放射性核素劑量7.4 ~11.1 kBq;以藍色染料作示蹤劑時，可在注射染料后5~15 min開始解剖腋窩。術中首先尋找藍染的淋巴管，由于染料分子較小，只能短暫停留在淋巴結內，使非藍染的淋巴結容易出現假陰性。經驗豐富的臨床醫生習慣使用放射性核素加藍色染料聯合檢測前哨淋巴結，檢出率可達95%，遠高于單獨使用放射性核素的檢出率(88%)和藍色染料的檢出率(81%)。前哨淋巴結活檢要求臨床醫生熟悉腋窩解剖特點，具備必要的手術技巧，使前哨淋巴結活檢成功率>90%，假陰性率<5%[16]。

　　5 保乳手術的注意事項

　　5.1 嚴格掌握手術適應證

　　保乳手術適用于乳癌Ⅰ期或Ⅱ期病人，乳頭或乳暈處腫瘤無法行保乳手術。需要注意的是，有些乳房特別大的病人，即使腫瘤直徑已達4 cm，只要其他條件具備，也可考慮行保乳術。歐美國家大量研究證明，早期乳癌行保乳手術加放、化療與乳癌根治術具有相同的治療效果[9,17]。嚴格掌握適應證，使眾多病人手術獲得成功，也使保乳手術在臨床應用和推廣成為可能。

　　5.2 樹立乳癌是全身性疾病的觀點

　　隨著人類對乳癌生物學特性的認識，腫瘤的綜合性治療愈顯重要。陳秀春等[7]報道保乳手術92例，術后輔以放、化療和內分泌治療等綜合措施，臨床療效及美容效果滿意。病人隨訪最長時間近10年，無1例局部復發和遠處轉移。結合乳房外形、雙側對稱度、乳頭偏移和乳房彈性等參數，手術后乳房美容效果的滿意率均超過95%。應強調的是，保乳術后的全乳房放療十分重要，忽視放療局部復發率會明顯增高[19]。

　　5.3 重視手術切除范圍

　　保乳手術病灶殘留是局部復發的重要原因，也是影響病人預后及乳房美容效果的重要因素。術中切記確保手術切緣陰性，在無瘤原則的前提下，堅持個體化和合理化的原則，明確手術切除范圍[18]。術中對切緣常規快速冷凍檢查，是減少局部復發的重要措施之一[20]。

　　5.4 強調術中規范化操作

　　為了準確判定手術切緣的性質，術中應提倡手術刀切割標本組織，對創面血管、神經的骨骼化處理可用高頻電刀來完成，以保證創面出血少，術野清晰，使手術中分離、探查更為精細[10]。腫瘤表面皮膚無需切除，適當保留皮下脂肪>0.5 cm。標本切除直達乳房基底部，連同胸肌筋膜完整取出，術野填塞止血紗布。但不提倡用腎上腺素鹽水紗布，有報道認為其可造成腫瘤的醫源性播散[13]。清掃腋窩淋巴結時，可用電刀沿腋鞘由內向外進行，在鑷子或止血鉗輕柔提捏幫助下，將疏松的脂肪淋巴組織與腋鞘完整分離。操作熟練的醫生對較薄的組織習慣以“凝”代“切”。在肩胛下血管附近的“出血三角”處，應從血管起始點向下解剖，將腋窩的脂肪淋巴組織自上而下分離，可明顯減少出血量。腋窩操作過程中，將上肢固定好，謹慎仔細解剖，避免刺激神經引致上臂突然內收誤傷腋靜脈。腋窩淋巴結清掃應到Berg腋窩淋巴結分級標準的Ⅰ、Ⅱ級水平[1]。

　　5.5 重視術后綜合治療與并發癥的防治

　　病人行保乳手術后應盡早放療，實踐證明術后推遲放療腫瘤復發的概率將明顯增高[1,4]。權威觀點認為保乳手術后8周應開始放療，但>65歲行保乳手術者，只要手術切緣陰性，腋窩淋巴結無轉移，術后是否放療的局部復發率差異無統計學意義[3]。較新的觀點認為，新輔助化療可以明顯提高部分早期乳癌病人的無病生存期，使晚期乳癌病人的保乳手術成為現實，放療技術的改進降低了腫瘤病人的局部復發率，前哨淋巴結活檢的應用大大提高了病人的生活質量。p53基因是人類一種重要的抑癌基因，行保乳手術的病人中，p53高表達者局部復發的危險性增加[21]。

　　術后并發癥主要是局部積液和上肢淋巴性水腫。積液的主要原因與創面滲出、淋巴系統破壞、加壓包扎不當、術中引流管放置欠妥及拔管過早有關[3,15]。積液的發生延長了住院時間，延誤了病人的綜合治療。積液多發生于術后4~5 d。術中止血徹底、加壓包扎、引流通暢、噴涂纖維蛋白粘合劑等均有助于減少積液的發生。放置引流管側孔大小要適宜，避免血凝塊堵塞引起積液，腋窩引流每天<10 mL考慮拔管。發生少量積液時可用注射器抽吸后加壓包扎，積液較多時需重新置管負壓引流，一般在1~3 d后痊愈。有報道使用Dexon 皮內縫合+Redon負壓引流法可減少皮下積液的發生[22]。上肢淋巴性水腫是手術的晚期并發癥，造成水腫的原因是多方面的。如誤將頭靜脈結扎、過度清掃淋巴結、腋窩積液或感染、局部充血、纖維化、瘢痕形成等，上述原因妨礙側支循環的建立。術后放療促使結締組織增生，導致的局部纖維化也可引起水腫，過度包扎同樣可引起水腫。發現水腫后要盡快解除壓迫，抬高患肢，由遠及近地適度按摩可部分緩解癥狀。國外近年研制的 Flexitouch 能有效減輕水腫。正確的前哨淋巴結活檢方法及淋巴結清掃手術的個體化，是減少或避免上肢淋巴水腫的重要保證。

　　目前歐美國家乳癌的保乳手術率達50%以上，日本近40%，而我國多中心前瞻性研究結果卻表明，行保乳術病人僅占符合指證的19.5%，占全部乳癌手術的9.0%[23]。張超杰等[24]指出，保乳術與根治術比較，其3、5、10年生存率和遠期轉移率以及局部復發率沒有差異，但殘乳滿意率、生活質量和幸福指數，前者明顯占優，證明早期乳癌行保乳手術，對于延長病人生命、提高生活質量具有積極的臨床意義。

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