如今探索先進(jìn)、科學(xué)、可行和實(shí)用的電子病歷檔案管理手段和方法，已經(jīng)成為醫(yī)院信息化建設(shè)的核心部分和重要課題。為此下面文章主要通過(guò)考察研究美國(guó)醫(yī)院對(duì)基礎(chǔ)電子病歷和30天再入院率、30天死亡率之間的相互關(guān)聯(lián)，使用不同方法發(fā)現(xiàn)在住院治療方面采用電子病歷而具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果，希望對(duì)我國(guó)電子病歷的發(fā)展和相關(guān)政策的制定提供一定的借鑒。

　　關(guān)鍵詞：電子病歷,再住院率,診斷相關(guān)分組

　　電子病歷(ElectronicMedicalRecord，EMR)旨在通過(guò)患者信息的自動(dòng)收集、使用和存儲(chǔ)來(lái)證明組織內(nèi)部和組織之間的信息提供者之間的交流。此外，電子病歷還可以促進(jìn)準(zhǔn)則的遵守和決策支持。美國(guó)電子病歷組織認(rèn)為：電子病歷是獲取、存取、處理、保密、安全、傳輸、顯示病人有關(guān)醫(yī)療信息的技術(shù)，它是一個(gè)系統(tǒng)框架，能夠?qū)崿F(xiàn)上述各種的系統(tǒng)功能，并且具備與其他系統(tǒng)集成的接口。

　　在教學(xué)型醫(yī)院進(jìn)行大量的獨(dú)立實(shí)驗(yàn)后，結(jié)果表明，電子病歷的具體職能，比如臨床決策支持或者是計(jì)算機(jī)化的醫(yī)學(xué)指令輸入也許能通過(guò)減少錯(cuò)誤來(lái)提高質(zhì)量。其他一些使用大量醫(yī)院樣本的研究發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生信息技術(shù)方面的總體支出與提高患者安全、提高護(hù)理質(zhì)量和降低費(fèi)用有關(guān)。醫(yī)學(xué)研究所(InstituteofMedicine，IOM)鼓勵(lì)人們采用EMR來(lái)減少醫(yī)療錯(cuò)誤，而美國(guó)2009年的《康復(fù)和再投資法》(AmericanRecoveryAndReinvestmentAct，ARRA)則為醫(yī)院制定了財(cái)政激勵(lì)措施，以促進(jìn)人們采納并有效使用衛(wèi)生信息技術(shù)(healthIT)。

　　盡管已經(jīng)大力提倡采用EMR，但EMR對(duì)美國(guó)醫(yī)院結(jié)果的影響依然存在未知。特別是EMR對(duì)30天再入院率、30天死亡率、住院死亡率和平均住院日的影響并沒(méi)有在社區(qū)醫(yī)院很好地得以體現(xiàn)。理解EMR如何影響醫(yī)院的護(hù)理結(jié)果可以幫助政策制定者促進(jìn)它的有效使用。這項(xiàng)研究考察了美國(guó)708個(gè)護(hù)理醫(yī)院基本EMR的使用與30天再入院率、30天死亡率、住院死亡率和平均住院日的相關(guān)性。我們采納了美國(guó)醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學(xué)會(huì)(HealthcareInformationandManage⁃mentSystemsSociety，HIMSS，2000—2007)合并成5%的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)[1]。

　　我們使用了兩種辦法去控制由于時(shí)間變化導(dǎo)致在應(yīng)用EMR的情況下不可觀測(cè)事件可能同時(shí)發(fā)生。首先，我們比較了醫(yī)院在應(yīng)用EMR前后的變化斜率;其次，我們比較了在應(yīng)用和未應(yīng)用EMR的醫(yī)院之間在應(yīng)用前后結(jié)果的不同;最后，我們進(jìn)一步研究了在不同類(lèi)型和特色醫(yī)院中，EMR如何在結(jié)果上產(chǎn)生效用。

　　1方法

　　1.1數(shù)據(jù)來(lái)源

　　有4個(gè)主要的數(shù)據(jù)來(lái)源：HIMSS數(shù)據(jù)、醫(yī)療保險(xiǎn)注冊(cè)文件、服務(wù)文件提供者數(shù)據(jù)以及5%的醫(yī)療保險(xiǎn)提供者分析和審查數(shù)據(jù)(MEDPAR，2000—2007)。HIMSS提供的計(jì)算機(jī)信息技術(shù)信息大約應(yīng)用在美國(guó)的3000個(gè)醫(yī)院。HIMSS的案例數(shù)據(jù)來(lái)自于美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)(AmericanHospitalAssociation，AHA)和幾乎所有綜合性醫(yī)院。醫(yī)療保險(xiǎn)注冊(cè)文件包括病人特征，比如年齡、性別、種族和醫(yī)療保險(xiǎn)與健康維護(hù)組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)的注冊(cè)信息。服務(wù)文件提供者給出了提供者的編號(hào)、姓名和地址，以及參與機(jī)構(gòu)提供者的特點(diǎn)。MEDPAR文件包含來(lái)自向獲得醫(yī)療服務(wù)認(rèn)證的住院醫(yī)院的受益人提供服務(wù)的索賠和護(hù)理技能嫻熟能力。

　　1.230天再入院率

　　保留在MEDPAR文件中的記錄是從受益人住院之日起到出院之日止的索賠累積。我們只包括了住院少于365天且活著出院的病人。我們通過(guò)將急癥醫(yī)院出院并在30天內(nèi)再入院的病人人數(shù)除以活著出院的病人總數(shù)來(lái)確定再住院的比率。對(duì)于有多次入院的病人，我們每年隨機(jī)抽選一位病人。

　　1.3住院死亡率和30天死亡率

　　我們只包括住院少于365天和活著出院的病人，包括那些死在醫(yī)院或活著出院的病人。我們通過(guò)將住院期間死亡的病人人數(shù)除以住院病人總數(shù)來(lái)定義住院死亡率。同時(shí)，我們通過(guò)將住院后30天內(nèi)死亡的病人人數(shù)除以住院病人總數(shù)來(lái)確定30天死亡率。

　　1.4平均住院日

　　我們只包括了住院少于365天和活著出院的病人。為了減少偏差，我們排除了平均住院日比平均值多出3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的情況。

　　2措施

　　醫(yī)療保險(xiǎn)登記文件用來(lái)根據(jù)年齡、性別和種族(白人、黑人或其他)對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)。我們分別從CMS文件和MEDPAR中獲得了有關(guān)出院患者DRG和DRG權(quán)重的信息。醫(yī)院特征是從服務(wù)文件的提供者那里獲得的，包括教學(xué)狀況、床位數(shù)量和所有權(quán)類(lèi)型。

　　醫(yī)院規(guī)模按床位數(shù)(100—170，171—260，261—390和超過(guò)390個(gè)床位)分為4種類(lèi)型，醫(yī)院所有權(quán)類(lèi)型分為非營(yíng)利、營(yíng)利和公立。

　　3方法學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

　　我們的方法是比較EMR采用前兩年和采用后兩年的結(jié)果。2002—2005年，共有425家醫(yī)院采用了EMR(2002年有159家，2003年有77家，2004年有46家，2005年有143家)。

　　我們研究了EMR對(duì)結(jié)果的兩種不同影響。首先，我們用分段線性回歸比較采用EMR的醫(yī)院在采用EMR前后的結(jié)果變化斜率。如果結(jié)果中有任何斜率變化，我們就可以得到任何切點(diǎn)。其次，我們比較了采用EMR和非采用EMR的醫(yī)院在采用EMR前后的結(jié)果差異。在這些分析中，沒(méi)有采用EMR的醫(yī)院的研究年“0”值被隨機(jī)分配，以匹配采用EMR的醫(yī)院的采用年分布(2002年106例，2003年51例，2004年30例，2005年96例)。

　　我們使用廣義線性模型(GeneralizeLinearModelGLM)，通過(guò)患者特征(性別、年齡和種族)、疾病特征(DRG權(quán)重和合并癥)和年份，調(diào)整4種結(jié)果(30天再入院率、30天死亡率、住院死亡率和平均住院日)。對(duì)于30天再入院率、30天死亡率和住院死亡率，采用二項(xiàng)分布的GLM和logit鏈路函數(shù)。對(duì)于平均住院日，使用帶有g(shù)ammaa分布和log鏈接函數(shù)的GLM。所有這些模型都解釋了醫(yī)院內(nèi)患者過(guò)于聚集的現(xiàn)象[2]。所有分析均使用STATA統(tǒng)計(jì)軟件，版本11.1(STATACorp.，CollegeStation，TX)。

　　4結(jié)果

　　研究隊(duì)列包括2002—2005年接受EMR治療的425家醫(yī)院的患者，以及2000—2007年8年間未采用EMR的283家醫(yī)院。與未采用EMR的醫(yī)院相比，采用EMR醫(yī)院的患者更有可能是男性、黑人和DRG權(quán)重較高。然而，年齡和合并癥對(duì)未采用EMR的醫(yī)院高于采用EMR的醫(yī)院。首先，我們檢查了2002—2005年期間采用EMR的425家醫(yī)院回歸來(lái)評(píng)估在整個(gè)20個(gè)季度中任何一個(gè)結(jié)果的斜率是否有變化。對(duì)于30天再入院率和30天死亡率，隨著時(shí)間的推移，斜率有顯著變化(p<0.001)。在這兩種情況下，削減點(diǎn)都是在執(zhí)行EMR的第一季度。

　　在EMR采用前的8個(gè)季度中，30天再住院的概率是穩(wěn)定的，之后每季度增加0.00037。同樣，在采用EMR之前的8個(gè)季度中，30天死亡率保持穩(wěn)定，之后每季度降低0.00062。在這20個(gè)季度里，住院病人的死亡率和住院病人的平均住院日沒(méi)有顯著的變化。我們使用類(lèi)似的方法，使用分段線性回歸來(lái)確定2000—2007年沒(méi)有采用EMR的283家醫(yī)院的結(jié)果變化。

　　在平均住院日、住院死亡率和再入院率方面，在2002—2005年沒(méi)有采用EMR的醫(yī)院中，有潛在的時(shí)間趨勢(shì)。為了解決這個(gè)問(wèn)題，我們進(jìn)一步分析了采用EMR和非采用EMR的醫(yī)院隨時(shí)間變化的結(jié)果差異。因此，我們比較了采用EMR的醫(yī)院和沒(méi)有采用EMR的醫(yī)院隨時(shí)間變化的結(jié)果。另外，2002—2005年采用EMR的醫(yī)院被堆放在一起，因此，采用EMR的年份是0年。我們隨機(jī)地將沒(méi)有采用EMR的醫(yī)院分配到相同的年份，并以類(lèi)似的方式進(jìn)行分類(lèi)。

　　我們計(jì)算了采用EMR和未采用EMR的醫(yī)院8個(gè)季度前后采用EMR的每個(gè)結(jié)果之間的差異。在采用EMR的醫(yī)院的30天再入院率在前8個(gè)季度的數(shù)值是0.46%，少于未采用EMR的醫(yī)院。采用EMR后的兩年里，這種差異減少了0.26%。因此，與未采用EMR的醫(yī)院相比，采用EMR的醫(yī)院患者在采用EMR后的兩年內(nèi)再入院率高出0.19%(p<0.01)。

　　我們還發(fā)現(xiàn)，EMR與較短的平均住院日和較低的30天死亡率有關(guān)，盡管與采用EMR的相關(guān)結(jié)果變化很小。采用EMR系統(tǒng)的醫(yī)院平均住院日縮短0.11(p<0.05)，30天死亡率降低0.18%(p<0.01)。然而，在采用EMR之前和之后，住院病人的死亡率沒(méi)有明顯的變化。對(duì)于住院病人的死亡率來(lái)說(shuō)，平均住院日可能是一個(gè)重要的因素，因?yàn)椴∏槲＜钡牟∪烁�有可能在住院期間停留更長(zhǎng)時(shí)間并在住院期間死亡。因此，我們也將調(diào)整平均住院日后的住院死亡率與上述其他變量進(jìn)行了比較，但采用EMR與未采用EMR的醫(yī)院結(jié)果并無(wú)顯著差異[3]。

　　5結(jié)語(yǔ)

　　綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)有證據(jù)表明，美國(guó)醫(yī)院引入基礎(chǔ)EMR之后，在縮短平均住院日和降低30天死亡率方面有微小但臨床意義重大的變化，但30天再入院率增加了，住院死亡率沒(méi)有變化。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]InstituteofMedicine.Crossingthequalitychasm:anewhealthsystemforthe21stcentury[M].Washington.D.C：NationalAcademiesPress，2001.

　　[2]周玲玲.評(píng)述數(shù)字資源長(zhǎng)期保存在國(guó)外立法中的發(fā)展現(xiàn)狀[J].山東圖書(shū)館學(xué)刊，2009(6)：42-47.

　　[3]JOHNH.電子病歷與臨床信息技術(shù)革命美國(guó)的現(xiàn)狀及深遠(yuǎn)影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005(22)：1513-1515.

　　推薦期刊：《圖書(shū)館學(xué)刊》本刊是由遼寧省圖書(shū)館、遼寧省圖書(shū)館學(xué)會(huì)主辦的圖書(shū)館學(xué)專(zhuān)業(yè)刊物。二十多年來(lái)，本刊在普及與提高并舉的出版原則指導(dǎo)下，立足遼寧，面向基層報(bào)務(wù)全國(guó)，積極開(kāi)展圖書(shū)館學(xué)研究與爭(zhēng)鳴。